ОСОБЕННОСТИ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПО УСТРАНЕНИЮ НАРУШЕНИЙ ПРОИЗНОШЕНИЯ ПРИ РИНОЛАЛИИ

Симптомы ринолалии

При открытой органической ринолалии, причиной которой стали различные врожденные аномалии, у малыша с самых первых часов его жизни страдают такие жизненно важные функции, как дыхание и питание. Как правило, сосательный рефлекс у таких детей сохранен, но кормление становиться затруднительным, так как ребенок не берет грудь, а при искусственном вскармливании смесь вытекает через нос, в результате чего новорожденный не получает необходимых ему питательных элементов и значительно отстает в развитии.
Так как носовое дыхание нарушено, такие дети часто страдают хроническими воспалительными заболевания органов дыхания, что и становится причиной развития ринолалии. Кроме прочего, врожденные небные расщелины сопровождаются различными нарушениями прикуса, что только способствует возникновению проблем с речью. Нередко это связано с тем, что у таких детей сохранность интеллекта варьируется от нормы до весьма значимых задержек развития.

Развитие речи — как в долингвистический период, так и в период речевого развития протекает аномально. Отсутствует характерный лепет. Или он очень тихий, едва различимый. Первые слова ребенок начинает произносить уже в возрасте более 2-х лет, его речь неразборчивая и невнятная, ее сложно понять окружающим.

При открытой органической ринолалии все звуки имеют выраженный назальный оттенок, у ребенка нарушена артикуляция и произношение звуков. Все согласные более напоминают звук «х», их невозможно отличить друг от друга. Голос тихий и глухой. Стараясь правильно произносить звуки, ребенок использует мимический аппарат или напрягает мышцы губ, крыльев носа или языка, что только усугубляет положение вещей.

Проблемы с речью отражаются также на слуховом восприятии и способности к фонетическому анализу обращенной речи. Кроме того, из-за ограниченности общения со сверстниками у таких детей достаточно бедный словарный запас и имеются проблемы с письменной речью. Совокупность подобных изменений может привести к тому, что у ребенка с открытой органической ринолалией логопеды вынуждены констатировать общее недоразвитие речи. В возрасте, когда ребенок начинает осознавать свой дефект, к изменениям со стороны речевого аппарата присоединяются различные нарушения психики и связанные с ними наслоения: замкнутость, раздражительность, стеснительность и т.д.

У пациентов с открытой функциональной ринолалией страдает, в большей степени, произношение гласных звуков. Согласные такой ребенок выговаривает достаточно хорошо, что связано с вполне достаточным для этого небно-глоточного смыкания. При закрытой функциональной ринолалии страдает, как правило, лишь тембр голоса, который приобретает неестественный, тусклый, «мертвый» оттенок.

Закрытая органическая ринолалия характеризуется искажением согласных звуков. Ребенок часто меняет звук «м» на звук «б», «н» на «д» и т.д. При такой форме патологии назальное дыхание затруднено, а потому ребенок постоянно дышит через рот, что приводит к тому, что такие дети подвержены различным воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей, а также часто страдают хроническими формами бронхита и пневмонии, которые имеют рецидивирующее течение.

Обследование детей при ринолалии

Если у ребенка врожденная расщелина нёба, то применяют системный подход в лечении ринолалии. Кроме тщательного исследования строения и работы артикуляционного аппарата, дыхательной и голосовой функции, обязательно логопедическое изучение состояния звукопроизношения, фонематического восприятия, развития лексики и грамматики.

1 этап – инструментальные методы

На 1-ом этапе обследование проводится врачами, которые используют специальные методы. Рентгенография

необходима, чтобы установить анатомо-физиологическое строение речевого аппарата ребенка, подвижность мягкого нёба, особенности нёбно-глоточного смыкания, активность глоточной мускулатуры. Исследование тембра, высоты голоса выявляет спектральный анализ. Метод
рентгенотомографии
изучает положение органов речи, степень раскрытия рта, направление движений языка. Метод
спирометрии
позволяет получить данные о дыхательной функции и емкости легких. С помощью
риноскопии
изучается строение и разрастание в носовой полости.
Фонендоскоп
исследует наличие субмикозных расщелин(пробы Гуцмана). С помощью слоговых таблиц изучают разборчивость речи (метод аудиторского анализа). Только после медицинского обследования ставится диагноз: открытая, закрытая или смешанная ринолалия.

2 этап – психологическое обследование

Второй этап – психологическое обследование. Специалисты обследуют состояние памяти, внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы, коммуникативных навыков, особенности психического развития ребенка, ведущей деятельности, уровня сенсорного развития, общей и мелкой моторики.

У школьников обследуется чтение и письмо.

Логопед делает заключение: ФН (фонетическое нарушение), ФФН (фонетико-фонематичекое нарушение), ОНР (общее недоразвитие речи).

Вверх

Диагностика ринолалии

Обследование детей и взрослых с ринолалией многопланово и проводится различными узкими специалистами:

• отоларинголога;
• дефектолога;
• логопеда;
• невролога;
• ортодонта;
• фониатра;
• педиатра.

Обследование у узких специалистов позволяет выявить этиологию заболевания, максимально точно охарактеризовать характер патологических изменений и выраженность всех симптомов. Важное значение имеют следующие инструментальные методы диагностики:

• рентгенография носоглотки;
• риноскопия;
• электромиография;
• фарингоскопия и т.д.

Эти методики позволяют визуализировать характер патологических изменений и их выраженность у каждого конкретного пациента.

Безусловно, наиболее значимым является обследование у логопеда, который, используя ряд прогрессивных методик, сможет оценить следующие параметры:

• строение артикуляционного аппарата;
• его подвижность;
• нарушения голоса;
• параметры физиологического и фонационного дыхания и др.

Для диагностики открытой ринолалии используют методику Гутцмана, которая основана на том, что пациент произносит поочередно звуки «а» и «и», а врач при этом открывает и закрывает носовые ходы. При наличии патологических изменений очень явственно ощущается вибрация крыльев носа, а при зажатых носовых ходах звуки значительно заглушаются. Таким образом, возможна диагностика открытой формы ринолалии.

Ермакова Виолетта Валентиновна.

Новосибирск, МУЗ НСО ДГКБ СМП, логопед, [email protected]

Аннотация. В статье приводятся краткие характеристики нарушения голоса при ринолалии. Предлагается обзор фонопедических приемов, используемых при коррекции ринолалии различными авторами.

Ключевые слова: ринолалия, фонопедия, резонанс, резонирование, ортофонический метод.

В последние годы область применения фонопедии значительно расширилась. Явно обозначилась необходимость не только устранения собственно голосовых расстройств, но и голосовых нарушений, входящих в структуру речевого дефекта при ринолалии, дизартрии, заикании.

Нарушения голоса при ринолалии одновременно может быть и органическим и функциональным. При врожденных незаращениях неба голос нарушается значительно: у него назализирован тембр, снижена сила, выражена осиплость. Нарушение баланса ротового и носового резонирования обусловлено органической причиной – расщелиной неба; все другие признаки дефекта голоса являются функциональными и развиваются постепенно. И.И. Ермакова указывает три причины функциональной недостаточности голосового аппарата у подростков и взрослых с небными расщелинами:

 функциональные изменения в мышцах неба и глотки, которые в норме являются рефлекторными возбудителями голосовых складок;

 формирование артикуляции некоторых звонких согласных лирингеальным способом;

 характерологические особенности людей с расщелинами.

По данным исследований И.И. Ермаковой [4, c. 8] у 70 – 80% людей с врожденными расщелинами неба отмечается функциональные расстройства в виде гипотонуса голосовых складок и фонастении. Звучание голоса и механизм фонации при расщелинах неба настолько специфичны, что М. Зееман [5, с. 100–112] выделил голос при ринолалии в самостоятельное расстройство и назвал его палатофония. А современная фониатрия вообще классифицирует ринолалию как голосовое расстройство.

Логопедическая работа по коррекции ринолалии начинается в детском возрасте и на ранних этапах представляет собой не что иное, как специально подобранные фонопедические упражнения. К мерам, способствующим улучшению голоса детей до пластической операции неба, относятся постановка физиологического и фонационного дыхания, профилактика дистрофии мускулатуры глотки и неба. После операции работа над голосом включает в себя дыхательную гимнастику, удлиняющую выдох, активизирующую подвижность диафрагмы, усиления небно-глоточного смыкания, постановки сбалансированного резонанса, выработки правильного голосоведения, расширение диапазона голоса, увеличение его силы, кроме того, компенсации расстройства двигательной функции гортани. Такая работа подчинена общедидактическим принципам: последовательности, систематичности, активности, мотивированности, в ней также необходимо учитывать индивидуальные и возрастные особенности ребенка.

В фонопедической работе при коррекции ринолалии выделяют три этапа: подготовительный; формирование нового механизма голосообразования; закрепление и автоматизация речевого стереотипа.

Первый этап – ослабление патологических связей, подготовка дыхательного и голосового аппарата к последующим голосовым упражнениям. На данном этапе целесообразно применение дыхательной гимнастики для дифференциации носового и ротового выдоха, физиомеханотерапевтического воздействия на мышцы мягкого неба, задней стенки глотки, массаж мягкого неба, а также психотерапии.

Второй этап – формирование навыков речевого дыхания, нового стереотипа голосообразования. Особое внимание на втором этапе уделяют специфическим приемам, направленным на активизацию движений мягкого неба при нарушениях носового резонанса. Работа над резонированием играет огромную роль при коррекции ринолалии и включает в себя несколько составляющих:

 настройка резонаторно-артикуляционной системы с помощью слуховых и вибрационных ощущений;

 укрепление резонаторно-артикуляционной системы;

 совершенствование системы резонирования звучания.

Следующее направление работы на втором этапе фонопедической коррекции это расширение диапазона звучания:

 развитие силы голоса;

 развитие высоты голоса;

 развитие тембра голоса;

 совершенствование интонационной стороны речи.

Третий этап – закрепление полученных навыков.

У детей с ринолалией, как правило, недостаточная активность грудного резонирования. В этом случае рекомендованы голосовые упражнения с произношением гласных звуков а, э, о, и, у с ориентацией на степень подъема и напряжения небной занавески, которые усиливают искусственно вызванной вибрацией (например, постукиванием по грудной клетке). По методике И.И. Ермаковой ребенок повторяет гласные за логопедом. Логопед произносит гласные громко, но не напряжено, на мягкой атаке, с открытым звучанием. Количество гласных в сочетании постепенно увеличивается до трех звуков. Произнесение гласных проводится в порядке ориентации на степень подъема небной занавески.

Увеличение силы голоса и расширение его диапазона легче всего достигнуть вокальными упражнениями. Начиная с распевания терций или трезвучий. Затем приступают к пению коротких музыкальных фраз и песенок. Применение вокальных упражнений в коррекционной работе с детьми с небно-глоточной недостаточностью основано на филогенетической и функциональной связи мягкого неба и гортани. При пении мышечный тонус неба резко повышается с возрастанием мышечного тонуса в гортани и глотке. Мягкое небо рефлекторно поднимается и примыкает к задней части глотки. Чтобы расширить диапазон, увеличить силу голоса, развить интонацию, упражнения модифицируют: меняют тональность, поют то тихо, то громко.

У детей с ринолалией полностью отсутствует опыт многих примитивных действий: дутья, прорыва смычек, ощущения повышенного давления внутри рта и т. д., что значительно снижает формирование навыков самоконтроля. В этом плане уникальна система В.В. Емельянова [3, с. 37–39]. Упражнения выстроены по принципу от простого к сложному и базируются на том, что активизация голосовой функции приводит к формированию новых каналов обратной связи, неосознаваемых для самого ребенка, при помощи которых будет эффективна работа над коррекцией звукопроизношения.

После вокальных упражнений определяется основной, наиболее естественный тон голоса ребенка. Определение наиболее удобного тона происходит при повторении ребенком за логопедом по подражанию звука «м» на разной высоте, с фиксацией внимания на носовом резонансе и мягкой голосовой атаке. Задача логопеда – дать ребенку почувствовать и запомнить этот тон, который станет для него опорным. Выбор фонемы «м» как исходной при постановке голоса определяется ее физиологической основой, удобной для правильной фонации. При произнесении «м» с сомкнутыми губами, опущенным корнем языка, небольшой щелью между зубами легко достигается подача звука «в маску». Первоначально фонему произносят кратко, но потом удлиняют звучание.

Как только дети начнут ощущать кинестетически и смогут дифференцировать правильную фонацию на слух, можно приступать к последующим упражнениям.

Очень важно, что коррекция звукопроизношения у детей с ринолалией будет успешной только, если ей предшествует фонопедическая коррекция.

Наиболее эффективным методом реабилитации детей с ринолалией является ортофонический метод, предложенный Е.С. Алмазовой [1, c. 182], составной частью которого является фониатрическое воздействие. Основной целью ортофонического метода является восстановление функциональной взаимосвязи между дыханием, артикуляцией и голосообразованием, получение громкого, звонкого, «полетного» звучания голоса и закрепление его в самостоятельной речи ребенка.

Библиографический список:

1. Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. – М.: Айрис-пресс, 2005. – 182 с.
2. Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей [Текст] / Д.К. Вильсон. – М.: Медицина, 1990. – 448 с.
3. Емельянов В.В. О неравномерности развития голосового аппарата и голосовой функции. – СПб.: ЛОИРО, 1998. – 37–39 с.
4. Ермакова И.И. Коррекция речи и голоса у детей и подростков. – М.: Просвещение, 1996. – 143 с.
5. Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. – М.: Медицина, 1962. – 300 с.
6. Лаврова Е.В. Логопедия. Основы фонопедии. – М.: Медицина, 2007.
7. Соболева Е.А. Ринолалия. – М.: Астрель, 2006. – 126 с.

Коррекция ринолалии

Коррекция ринолалии должна иметь комплексный подход. Как правило, врожденные аномалии строения лицевого черепа подлежат хирургической коррекции. Дефекты врожденного характера устраняют при помощи пластической хирургии. Такие операции направлены на восстановление анатомического строения органов носа и глотки, а также устранение косметических дефектов.

Кроме того, некоторым пациентам необходимы оперативные вмешательства по поводу удаления полипов носа, аденоидов и других патологических образований, мешающих нормальному назальному дыханию. Также требуется коррекция прикуса и деформаций верхней челюсти у врача-ортодонта. Не малую роль в процессе лечения играет и физиотерапия, специальные логопедические занятия, а также психотерапия.

Ринолалия — сложное и очень многообразное заболевание, для успешного лечения которого требуется участие специалистов многих областей современной медицины. В частности — логопедии, хирургической стоматологии, отоларингологии, ортодонтии, психологии.