Нейропсихолог в реабилитации и образовании

Афазиология: этапы развития и актуальные вопросы

Ключевые слова: логопедия, афазия, восстановление, речь
Афазия – одна из старейших и интереснейших проблем медицины, психологии и специальной педагогики. Еще в 1874г. известный невропатолог и психиатр А.Я.Кожевников отмечал: “Болезненное расстройство речи, известное под названием “афазия”, представляет собой большой интерес не только в собственно медицинском, но и в антропологическом отношении.”

В развитии учения об афазии выделяют два этапа. Первый этап начался во второй половине XIXв. и связан с возникновением двух научных направлений: локализационизма (П.Брока, К.Вернике и др.) и антилокализационизма (П. Мари и др.), имеющих важное значение для дальнейших исследований мозга: первое направление положило начало учению о локализации функций в коре головного мозга, второе – указало на важность деятельности мозга как единого целого.

На первом этапе изучения афазии были выделены моторная (П.Брока, 1861), сенсорная (К.Вернике, 1874), семантическая (Г.Хэд, 1926), динамическая (К.Клейст, 1934) и другие формы афазии. Создавались различные классификации афазий, в том числе и известная классификация Вернике – Лихтгейма (1885), отголоски которой можно найти в современных учебниках по неврологии.

Исследования крупнейших неврологов и психологов XIX и начала XX вв. существенно продвинули представления об афазии. Однако в целом первый этап афазиологии характеризовался описательным подходом. Взгляды исследователей более ста лет не претерпевали каких-либо существенных изменений, чем вызвали кризис в афазиологии: стала очевидной необходимость аналитического подхода к изучению афазии.

Второй этап учения об афазии связан с именем А.Р.Лурия, ставшим одним из основоположников нейропсихологии – науки, занимающейся изучением мозговых основ высших психических (корковых) функций человека.

Существенным вкладом для современных представлений об афазии явились достижения неврологии, физиологии, нейрофизиологии (Н.М. Сеченов, 1863-1903; И.П.Павлов, 1903-1935; В.М.Бехтерев, 1905-1910; П.К.Анохин, 1940-1956; И.Н.Филимошкин, 1940-1957; Р. Пенфилд, 1964 и др.), позволившие разработать концепцию динамической локализации функций в коре головного мозга, что явилось важным шагом в понимании механизмов речи в норме и патологии.

А.Р.Лурия создана нейропсихологическая классификация афазий, основанная на представлении о речевой деятельности, как о сложной, но единой функциональной системе, состоящей из многих афферентных и эфферентных звеньев. Им были предприняты синдромный анализ различных форм афазии, а также изучение псевдоафазических расстройств при поражениях глубинных отделов мозга. Были начаты исследование речевых нарушений при поражении конвекситальных отделов правого полушария, изучение нейрофизиологической природы различных афазических синдромов.

Согласно А.Р.Лурия, афазические расстройства являются результатом нарушения аналитико-синтетической деятельности различных анализаторов мозговой коры, объединенных в сложную функциональную систему, “речевую зону”. Форма афазии зависит от поражения того или иного участка “речевой зоны” коры доминантного для речи полушария головного мозга (преимущественно левого). Нельзя не учитывать и тот факт, что различные по этиологии поражения мозга обусловливают различия в симптомокомплексе речевых расстройств. Афазии отличаются друг от друга по основному механизму и по своим клинико-психологическим признакам.

В настоящее время под афазией понимают “системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи; афазия включает в себя четыре составляющие – нарушение собственно речи и вербального общения, нарушение других психических процессов, изменение личности и личностную реакцию на болезнь.” (Л.С. Цветкова, 1988, с.15).

Афазия преимущественно отмечается у взрослых, нарушения устной речи сопровождаются нарушениями чтения, письма и счетных операций.

В современной афазиологии в соответствии с классификацией А.Р. Лурия выделяют следующие формы афазии:

1. Моторная афазия афферентного типа – возникает при поражении нижних отделов теменной доли в доминантном по речи левом полушарии головного мозга. Кратко ее можно охарактеризовать как артикуляторную афазию. Центральным симптомом этой формы афазии является нарушение кинестетической афферентации произвольных движений, следствием которой является нарушение артикуляции звуков, невозможность найти нужную артикуляторную позицию.

В тяжелых случаях пациенты не в состоянии произносить не только слова, но и отдельные звуки. В более легких случаях в речи отмечаются литеральные парафазии (замены одних звуков другими, похожими по месту и способу образования).

Характерно, что пациент с грубой афферентной моторной афазией может непроизвольно произнести слово или целую фразу, но не в состоянии повторить ее осознанно.

При афферентной моторной афазии может отмечаться речевой эмбол (единственное слово или предложение, которое в состоянии произнести пациент), используемый при общении с окружающими. Нарушены автоматизированная, сопряженная и отраженная формы речи. Называние, как акт говорения, отсутствует, но как функция может быть сохранной: т.е. пациент знает названия предметов, действий и т.д. Имеются нарушения понимания речи других. Чтение нарушено, но могут отмечаться элементы чтения в уме. Письмо отсутствует. Пациенты в состоянии выполнять простые счетные операции, предъявленные в письменной форме.

2. Моторная афазия эфферентного типа – возникает при поражении нижних заднелобных отделов доминантного по речи полушария. Кратко ее можно охарактеризовать как нарушение фразовой речи. Центральным симптомом является патологическая инертность экспрессивной речи, вследствие чего затруднено или невозможно своевременное переключение с одной артикулемы на другую.

Пациенты относительно легко произносят отдельные слова, но испытывают трудности при произнесении слов и фраз. Становится невозможным конструирование и произнесение предложений. Отмечаются трудности торможения предыдущих речевых актов и переключений на последующие, что приводит к персеверациям (настойчивое непроизвольное повторение звука или слова), количество которых растет при повторных попытках произнести слово или предложение. В результате речь становится дезорганизованной, сопровождается застреваниями на отдельных фрагментах высказывания. Патологическая инертность собственной речи вызывает расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, счета и частично – понимания речи.

При эфферентной моторной афазии преимущественно нарушается произвольная речь (монолог, диалог, называние и т.д.). Непроизвольные, автоматизированные формы речи (договаривание и проговаривание прямого счета от 1 до 10, счет по десяткам от 10 до 100, пение хорошо знакомых песен, договаривание пословиц, стихов и т.д.) сохранны.

3. Динамическая афазия – возникает при поражении заднелобных отделов доминантного по речи полушария. Кратко данную форму афазии можно охарактеризовать как нарушение речевой инициативы.

Центральным симптомом динамической афазии является нарушение самостоятельной, активной, продуктивной речи.

Характерной особенностью пациентов с этой формой афазии является речевая аспонтанность и инактивность. При первой встрече с человеком с динамической афазией у неспециалиста обычно складывается ошибочное впечатление, что он не проявляет желания общаться. Отмечаются трудности в создании речевого замысла и его планомерного развертывания.

При отсутствии парезов, наблюдается общая скованность и замедленность движений, жестов, походки, отмечается гипомимия. Имеются изменения в эмоциональной сфере: эйфория, смешливость, недостаточно критическое отношение к нарушению речи. Наблюдается снижение общей активности.

Отмечается обеднение словаря. Характерны эхолалии (непроизвольное, механическое повторение речи других), число которых увеличивается при утомлении пациента.

В речи пациентов с динамической афазией отсутствует выраженная сенсомоторная или грамматико-семантическая недостаточность. Однако им присущ специфический аграмматизм, проявляющийся в пропуске глаголов, предлогов, местоимений, употреблении фраз-шаблонов, неразвернутых простых предложений. Фразы короткие и грамматически невзаимосвязанные.

Пациенты с динамической афазией постоянно нуждаются в стимуляции речи извне.

4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия – возникает при поражении задних отделов верхней височной извилины доминантного по речи полушария головного мозга. Кратко данную форму афазии можно охарактеризовать как грубое нарушение понимания речи. Центральным симптомом этой формы афазии является нарушение фонематического слуха, т.е. распад способности к акустическому анализу фонем (речевых звуков), каждая из которых имеет смыслоразличительную функцию.

Расстройства фонематического слуха обусловливают грубые нарушения понимания речи. Появляется “феномен отчуждения смысла слов”, который характеризуется “отделением “ звуковой оболочки слова от ее предметной соотнесенности. Пациент слышит слово, но не понимает его смысла. Звуки речи теряют для пациента свое стабильное звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой.

В результате в собственной речи пациентов отмечается малопродуктивное многословие, логорея – дезорганизованная речь, состоящая из набора несвязанных между собой элементов речи или их частей. Собственная речь становится бессвязной. Отмечаются вербальные и литеральные парафазии, эхолалии, аграмматизмы, искажения звуковой структуры слов. Нередко в такой дезорганизованной речи встречаются правильно произносимые слова, короткие фразы, однако это происходит спонтанно, без осознания со стороны говорящего.

Пациенты с сенсорной афазией очень эмоциональны. Они много и непродуктивно говорят, жестикулируют, а при восприятии обращенной к ним речи опираются на мимику, жесты и интонацию собеседника. Нужно отметить, что когда контекст беседы им понятен, качество собственной (экспрессивной) речи улучшается. И наоборот, при утомлении симптомы сенсорной афазии усиливаются, качество понимания речи, а также собственная речь ухудшаются.

Автоматизированная речь, повторение, называние грубо нарушены. Чтение как функция достаточно сохранна, нередко чтение можно использовать в ходе восстановительного обучения. Письмо и счет нарушены.

5. Акустико-мнестическая афазия – возникает при поражении средних и задних отделов височной области доминантного по речи полушария. Кратко ее можно охарактеризовать как нарушение слухоречевой памяти.

Основным речевым симптомом при этой форме афазии так же, как и при сенсорной (акустико-гностической) афазии, является нарушение понимания обращенной речи. Однако в данном случае это обусловлено не столько нарушением фонематического слуха, сколько нарушениями слухоречевой памяти. Уменьшается объем слухоречевого восприятия. Отмечаются также некоторое ослабление и обеднение зрительных представлений о предметах. Неспособность к удержанию в памяти речевой информации, воспринятой на слух, приводит к недостаткам понимания длинных речевых отрезков, скрытого подтекста.

Для пациентов характерно негрубое нарушение собственной речи, трудности актуализации слов, вербальные парафазии (замены слов). Отмечаются трудности называния, повторения. Чтение и письмо в целом сохранны.

У пациентов с акустико-мнестической афазией нет бессвязной малопродуктивной речи, и они могут быть поняты собеседником.

6. Семантическая афазия – возникает при поражении теменно-затылочных областей доминантного по речи полушария. Кратко эту форму афазии можно охарактеризовать как нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций.

Центральным симптомом семантической афазии является нарушение понимания грамматических конструкций речи, смысловых связей между словами. Особенно наглядно об этом свидетельствуют трудности понимания пространственных предлогов: “над”, “под”, “за” и т.д. Нарушается понимание сравнительных конструкций (“дочь выше матери”), разницы между конструкциями типа “отец брата” и “брат отца”, оборотов со словами “перед”, “после”, “раньше”, “позже” и т.д. Нарушено понимание фраз, значение которых зависит от порядка слов в предложении или от окончаний слов.

Пациенты с семантической афазией без труда понимают отдельные слова и простые фразы, но не понимают длинных и сложно построенных предложений. У них обычно не отмечается грубого нарушения собственной речи, т.к. они разговаривают, используя простые речевые конструкции. Нет выраженных нарушений чтения и письма, но при чтении наблюдается нарушение понимания сложно построенных фраз, текстов. Отмечаются расстройства функции счета.

Завершая описание основных форм афазии, следует отметить, что у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга нередко наблюдаются смешанные (комплексные) формы афазии.

Имеющиеся у нас данные показали, что различные формы афазии составляют 81,5% от общего числа случаев речевой патологии, возникающей вследствие органических поражений головного мозга. Другие нарушения речи (дизартрия, дисфония, заикание и пр.) отмечаются лишь у 18,5% пациентов [4]. Совершенно очевидно, что проблема афазии является одной из центральных в клинике очаговых поражений головного мозга.

Длительное время восстановление речи рекомендовалось начинать спустя 6–8 месяцев после инсульта. Лишь в 80-е годы прошлого столетия был пересмотрен вопрос о сроках начала логопедических занятий и доказано, что только раннее начало коррекционно-педагогической работы может привести к стойким положительным изменениям.

В настоящее время различают ранний (до 6 мес.) и резидуальный этапы восстановления речи, каждый из которых имеет свою специфику и ставит перед логопедом ряд специальных задач. Стало очевидным, что методика логопедической работы дифференцируется не только в зависимости от формы афазии, но и от этапа восстановления [2].

На раннем этапе занятия начинаются в течение первых 2 – 3 недель после выхода пациента из “стадии оглушения”. На этом этапе логопеду необходимо учитывать не только тяжесть физического состояния пациентов, но и тяжесть переживания внезапной утраты речи, т.е. работа должна иметь психотерапевтический характер. Главной задачей раннего этапа является активизация процесса восстановления речи, растормаживание и стимулирование угнетенной речевой функции, а также предупреждение возникновения некоторых патологических симптомов афазии (аграмматизмов, персевераций и др.).

Резидуальный этап восстановления начинается через шесть месяцев после органического поражения головного мозга. К этому времени окончательно определяется форма и степень афазии, а также степень ее сочетания с другой или другими формами афазии. На этом этапе требуется сознательное, активное участие пациента в восстановительном процессе. Пациенту в доступной форме объясняется суть речевого расстройства, цель выполнения того или иного упражнения. Проводится специальная психотерапевтическая работа по формированию установки на восстановление речи вследствие упорных, длительных и систематических логопедических занятий.

Логопедической работе предшествует тщательное нейропсихологическое обследование высших психических функций пациента, на основании результатов которого выносится диагноз. Периодически проводятся повторные обследования для контроля за динамикой восстановления, а также в целях уточнения программы восстановительного обучения.

Восстановление речи у пациентов с афазией находится в зависимости от ряда факторов: локализации, обширности и глубины поражения, этиологии заболевания, формы и степени тяжести афазии, доминантности полушария, степени выраженности речевого дефекта, времени возникновения нарушения (без воздействия на него), возраста и личности пациента, наличия левшества, знания более чем одного языка и др.

Перечисленные факторы взаимосвязаны и самым непосредственным образом определяют процесс восстановления речи – спонтанный или направленный.

В специальной литературе справедливо отмечаются трудности разграничения спонтанного и направленного (логопедического) восстановления, т.к. они постоянно перекрывают друг друга.

В восстановительном процессе важна “встреча” спонтанного и направленного восстановления речи, когда раннее начало занятий совпадает с наиболее интенсивным периодом спонтанного восстановления. В самом понятии “направленное” (в противоположность спонтанному) заложено представление о возможности направлять восстановление речевых функций пациентов с афазией по наиболее целесообразному пути. Опыт показывает, что неконтролируемое специалистом, пущенное на самотек восстановление речи, приводит к возникновению эмболов, персевераций, а иногда делает невозможным процесс восстановления спонтанной речи [2]. Иногда при быстром спонтанном восстановлении речи могут возникнуть такие патологические симптомы, как смазанность произношения, заикоподобные нарушения темпа и ритма речи, аграмматизмы и т.д., которых можно избежать, применяя логопедическую терапию [6].

В свою очередь наличие или отсутствие спонтанного восстановления речи имеет важное значение для результатов восстановительного обучения. Следует обращать внимание на динамику афазии до начала логопедического обучения, наличие или отсутствие спонтанного восстановления речи, т.е. на фон, на котором проводится направленная восстановительная терапия. Спонтанное восстановление речи имеет большое значение в раннем периоде заболевания, а в позднем – роль спонтанного восстановления уменьшается и основное значение приобретает направленная восстановительная терапия [6].

М.К. Шохор-Троцкая (Бурлакова), на основании 40-летнего опыта работы по преодолению афазии, отмечает, что спонтанного восстановления нарушенных высших психических функций у пациентов, перенесших инсульт, не происходит (за исключением восстановления психических функций у левшей и частично при парциальном левшестве) [8].

Практический опыт показывает, что логопедическое обучение целесообразно проводить во всех случаях: и в случаях спонтанного восстановления речи, и в случаях его отсутствия. Логопедическая терапия выступает как фактор, имеющий “пусковое значение” и реализующий извне резервы для восстановления нарушенных функций [1].

В течение 1986-2003гг. в отделении общей и сосудистой неврологии Научно-медицинского объединения “Григор Лусаворич” г. Еревана нами было проведено нейропсихологическое обследование 552 человек с различными формами афазии сосудистой этиологии на различных этапах восстановления. Анализ результатов восстановления речи показал, что лишь у 56 человек (28 женщин и 28 мужчин) отмечалось спонтанное восстановление речи, что составляет около 10% от общего числа обследованных нами пациентов с афазией. В остальных 496 случаях (90%), т.е. у подавляющего числа обследуемых, спонтанного восстановления речи не отмечалось. Все они нуждались в направленной логопедической помощи.

Среди невропатологов долгое время преобладало скептическое отношение в оценке эффективности специально организованного процесса восстановления речи. Справедливости ради следует отметить, что отголоски этого отношения имеются и сейчас. Однако врачи все больше убеждаются в эффективности логопедической работы, в продуктивности раннего начала занятий, которое совпадает с наиболее интенсивным периодом спонтанного восстановления.

Изучение афазических расстройств служило и служит толчком к развитию многих отраслей науки: медицины, психологии, педагогики, лингвистики, логопедии, теории функциональной асимметрии человека и др.

Сегодня афазиология переживает очередной этап своего развития, что прежде всего связано с появлением новых технических средств: компьютерной и ядерно-магнитной томографии, допплерографии и др.

Так, в связи с развитием методов нейровизуализации стало возможным выявление значительного количества пациентов с “подкорковой” афазией. Установлено, что локальные поражения подкорковых образований приводят к нарушениям психических функций, значительно отличающимся от корковых по структуре дефекта: нестабильность тех или иных проявлений нарушений, когда качество выполнения заданий чаще зависит от психической активности, реже от степени сложности; стойкость речевых нарушений и т.д. Особенности “подкорковой” афазии обусловливают необходимость модификации основных направлений традиционной логопедической работы, изменение длительности занятий и этапов восстановления [3].

Одной из актуальных проблем афазиологии является исследование случаев афазии у многоязычных. Интерес к проблеме обусловлен увеличением во всем мире числа людей, владеющих двумя и более языками. Успехи медицины, позволяющие сохранить жизнь пациентам с очаговыми поражениями мозга, делают значимыми вопросы их социально-психологической реабилитации. Кроме того, факт существования различных вариантов афазических синдромов, в том числе и при афазии у многоязычных, имеет большое значение для дальнейшего совершенствования теории и практики восстановления речи. Наши исследования показали, что при многоязычии наряду с обычными афазическими симптомами имеются и специфические: усиление интерференции (языковые псевдопарафазии и псевдоаграмматизмы; явления интерференции в письменной речи), непроизвольные и неадекватные в данной речевой ситуации переключения с одного языка на другой, трудности (невозможность) произвольного перевода, изменение статуса языков (активизация субдоминантного языка и/или диалекта, использование лишь одного из восстановленных языков), “забывание” языка. Были выделены три основных типа спонтанного восстановления речи при афазии у многоязычных: параллельное, последовательное и смешанное, разработаны методы, программа и методические рекомендации по восстановлению речи у многоязычных [5].

Как и другие логопеды, мы вынуждены отметить, что восстановление речи далеко не всегда означает восстановление речевой коммуникации. Следовательно, для восстановления речевого общения необходим поиск новых путей, методов и форм логопедической работы, в частности, организация свободного времени пациента с помощью его ближайшего окружения, а также сотрудничество логопеда с семьей пациента. Именно семья является первичной социальной и коммуникативной средой, способствующей возвращению человека в социум.

В области афазиологии отечественным логопедам предстоит сделать еще очень многое. В частности, практически отсутствует специальная литература на армянском языке. Этот пробел мы стараемся восполнить: нами разработаны схема нейропсихологического обследования пациентов с афазией [9], логопедические советы для родственников [10], методический указатель по восстановлению речи при афазии, предназначенный для логопедов, психологов, врачей и других специалистов, работающих в сфере реабилитационной терапии людей с очаговыми поражениями головного мозга [11].

Реабилитация пациентов с афазией по праву может считаться самостоятельным разделом клинической медицины, а рост числа пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга, черепно-мозговыми травмами, нейроинфекциями и последствиями нейрохирургического вмешательства делает вопросы афазии и восстановления речи очень важными и актуальными.

Поступила 27.12.10

Литература

1. Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. М., 1982.
2. Бурлакова М.К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. М., 1991.
3. КучумоваТ.А. “Подкорковая” афазия: особенности нейропсихологического синдрома. Современные подходы к диагностике и коррекции речевых расстройств. Отв. ред. М.Г. Храковская. СПб., 2001, с. 112 -119.
4. Пайлозян Ж.А. О логопедической помощи больным с афазией. Мед. наука Армении НАН РА, 2001, т.ХLI, 1, с.103 – 107.
5. Пайлозян Ж.А. Из опыта коррекционно-педагогической работы при афазии у многоязычных. Дефектология. М., 2002, 6, с. 82 – 84.
6. Столярова Л.Г. Афазия при мозговом инсульте. М., 1973.
7. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение. М.,1988.
8. Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К. Речь и афазия. М., 2001.
9. Պայլոզյան Ժ.Հ,, Աճեմյան Ժ.Հ. Աֆազիայով հիվանդների նյարդահոգեբանական հետազոտման սխեմա // Հոգեբանությունը և կյանքը — Երևան, 2002, 2, էջ 67 – 74.
10. Պայլոզյան Ժ.Հ. Լոգոպեդական խորհուրդներ աֆազիայով հիվանդների հարազատներին // Հատուկ մանկավարժություն և հոգեբանություն: Միջբուհական գիտամեթոդական հոդվածների ժողովածու: Երևան, 2008, էջ 42 – 44.
11. Պայլոզյան Ժ.Հ. Աֆազիայով հիվանդների խոսքի վերականգնման մեթոդական ուղեցույց — Երևան, 2010:

Нейропсихолог в реабилитации и образовании

А.А. Цыганок

Нарушение понимания слова при разных формах афазии

Сокращенный вариант автореферата диссертации А.А. Цыганок на соискание ученой степени кандидата психологических наук по медицинской психологии, Москва: факультет психологии МГУ, 1983.

Знание патофизиологических и психологических основ афатического синдрома является необходимым условием точного нейропсихологического анализа нарушений высших психических функций, постановки топического и дифференциального диагноза поражения головного мозга и разработки адекватных методов восстановительного обучения.

Нарушения понимания речи, возникающие при локальных поражениях мозга, у больных, страдающих афазией, с давних пор привлекали внимание исследователей — неврологов, психологов, лингвистов. В афазиологии известно большое количество работ, посвященных этому вопросу, однако они весьма противоречивы. Многие авторы до сих пор, вслед за первыми исследователями афазии, считают, что понимание речи нарушается лишь при сенсорной афазии и не страдает при моторной. Существует и другой взгляд на эту проблему: нарушение речи, как целостной речевой деятельности, ведет к дезорганизации всей речевой системы в целом, и поэтому в той или иной степени при любом афатическом синдроме страдают различные формы и виды речи.

Несмотря на большой интерес к данной проблеме, нарушение понимания речи на уровне отдельного слова изучалось преимущественно у больных, страдающих сенсорными формами афазии. Систематических экспериментальных исследований этого процесса при других формах афазии практически не было. С другой стороны, до сих пор недостаточно изученным является вопрос о влиянии различных параметров слова на его понимание при разных формах афазии.

Решение данной проблемы позволит уточнить и углубить наши представления, с одной стороны, об афазии, о синдромах различных ее форм, о природе и механизмах нарушения речи при афазии, с другой — сделает определенный вклад в учение о психологии речи, взаимодействии экспрессивной и импрессивной речи, о сложном их единстве. Исходя из представлений о понимании речи как сложном многоуровневом и многозвенном процессе переработки вербальной информации, мы предприняли попытку экспериментального изучения нарушения понимания звучащего слова методами нейропсихологического и психологического анализа, а также попытались исследовать влияние некоторых явлений, известных в клинике афазии, таких как форма афазии, различные характеристики слова и др. на формирование дефекта понимания речи.

В этой связи нами был сформулирован ряд конкретных задач настоящего исследования: 1) выяснение, нарушается ли понимание отдельного слова при разных формах афазии, В том числе и при моторных; 2) изучение вопроса о влиянии или отсутствии общих симптомов в основе нарушения понимания слова при разных формах афазии; 3) выяснение влияния специфических особенностей разных форм афазии на понимание слова; 4) изучение влияния различных психолингвистических параметров слова на его понимание при афазии; 5) изучение влияния объема зрительного поля на понимание слова при афазии.

Внутри общей проблемы понимания понимание речи занимает особое место, хотя понимание вообще часто сводилось именно к пониманию речи (Дж. Локк и др.). Однако большинство исследователей рассматривают понимание речи как частную самостоятельную проблему. Так. Л.С. Выготский определял понимание речи как процесс, заключающийся в установлении отношений, выделении важного, в переходе от отдельных элементов к смыслу целого. А.Р. Лурия, рассматривая понимание речи как сложную многозвенную и многоуровневую деятельность, выделил целый ряд условий, необходимых для его полноценного протекания. Во-первых, как считает А.Р. Лурия, субъект должен обладать всеми особенностями фонематического слуха и уметь пользоваться фонематическими кодами языка. Во-вторых, необходимо твердо знать слова и логико-грамматические коды языка. В-третьих, важна сохранность симультанного декодирования логико-грамматических конструкций. И, в-четвертых, необходимо нормальное протекание тормозных процессов для выделения существенного и оттормаживания лишнего.

Дальнейшее развитие проблема понимания речи получила в трудах Л.С. Цветковой, выделившей 2 формы понимания: простую, протекающую на основе контекстной догадки, и сложную, аналитико-синтетическую, имеющую место при знакомстве со сложным, ранее не встречавшимся текстом. Л.С.Цветкова считает, что в процессе понимания необходимо произвести работу по переструктурированию лексического значения, а также грамматического и семантического, в «психологический смысл». Вслед за Н.Г. Морозовой Л.С.Цветкова выделяет 2 уровня понимания речи: лингвистический, на котором осуществляется анализ значений, и психологический, где происходит анализ смысла информации.

В афазиологии известна и изучена форма нарушения понимания речи при сенсорной афазии. В литературе долгое время главенствовало представление о полной сохранности импрессивной речи при моторной афазии. Известный русский невролог М.Б. Кроль считал, что при моторной афазии не страдает понимание речи, если же такие нарушения отмечаются, то исследователь просто не заметил сопутствующую сенсорную афазию. Эта точка зрения до сих пор встречается в учебной и справочной литературе по неврологии.

Существует и другой взгляд на состояние импрессивной речи при моторной афазии. П. Мари и К. Гольдштейн отмечали нарушения понимания речи и при этой форме афазии, связывая их с интеллектуальными расстройствами. Но чаще в литературе встречаются просто указания на дефекты понимания речи при моторной афазии в форме предположений без феноменологических или же, что особенно важно, экспериментальных доказательств, без гипотез о возможной природе таких нарушений (М.С. Лебединский, В.М. Коган, Э.С. Бейн и др.).

Впервые постановка вопроса о механизмах и структуре нарушения понимания речи стала возможной после создания А.Р. Лурия теории о системном характере локализации высших психических функций в коре головного мозга человека, об их дезинтеграции в случаях локальных поражений мозга. А.Р. Лурия показал неправильность положения о локализации целой функции в отдельном участке мозга — локализуются факторы, входящие в состав различных психических функций. Поэтому и процесс понимания речи, как сложная психическая функция, не может нарушаться лишь при поражении определенного участка мозга, например, его височных отделов. При разных по локализации поражениях мозга страдают и разные уровни и звенья процесса понимания речи. Даже при поражении левой височной области коры головного мозга могут нарушаться два различных фактора, в зависимости от того, какой участок височной доли поражен, что приводит к разным по психологической структуре проявлениям дефекта импрессивной речи.

Нейропсихологический факторный анализ, введенный А.Р. Лурия в психологию, позволил вплотную подойти к исследованиям нарушения понимания речи при разных формах афазии. А.Р. Лурия предполагал, что вторично нарушения понимания речи могут наблюдаться и при афферентной моторной афазии из-за патологии речевых кинестезий, и при эфферентной моторной афазии вследствие нарушения кинетического анализа и т.д. Теоретические положения А.Р. Лурия были подтверждены в дальнейших исследованиях, а также позволили объяснить ранее полученные факты. Подробный анализ нарушений понимания речи при локальных поражениях мозга дан в работах Л.С.Цветковой, которая, в частности, изучала механизмы нарушения понимания речи при поражении лобных долей мозга. Было показано, что в этих случаях страдает активная работа по декодированию смысла сообщения из-за отсутствия анализа текста и невозможности оттормозить возникающие побочные ассоциации. Л.С. Цветковой также описаны механизмы нарушения понимания речи при акустико-мнестической афазии, дана их новая трактовка. Таким образом, нейропсихологический анализ позволяет выявить отдельные звенья и уровни в структуре реализации процесса понимания речи, уточнить их роль, соответствие и связь с определенными образованиями головного мозга. Мы исходили из представлений в психологии, лингвистике и психолингвистике о речи как сложном высоко интегрированном процессе, в котором взаимосвязаны различные его стороны, а также звенья и уровни. Афазия, как нарушение речепроизводства и речевосприятия, затрагивая различные компоненты процесса понимания речи, может по-разному отразиться на нем в зависимости от ее механизма и первичного дефекта. Основываясь на анализе литературных данных и собственных клинических наблюдениях, мы выдвинули гипотезу о том, что нарушение понимания речи при разных формах афазии может проявляться уже на уровне отдельного слова, так как слово является важным элементом речи, с понимания отдельного слова начинается понимание целого текста, и оно невозможно без адекватной оценки значений отдельных слов. В свою очередь, слово также характеризуется сложной внутренней структурой, поэтому, базируясь на данных литературы, мы выделили ряд параметров слова, отражающихся на нарушении его понимания при афазии.

Для решения поставленных в исследовании задач применена методика выбора картинки в соответствии со звучащим словом, которая имеет несомненное преимущество перед вербальными методиками, так как исключает участие в эксперименте нарушенной устной речи больных. Методика нами модифицирована и была составлена таким образом, что позволяла изучить влияние на понимание слова тех его параметров, которые отмечались в изученной литературе: звукового и семантического состава, отнесенности слова к определенной грамматической категории, его длины и частотности. Участие в эксперименте больных с различными формами афазии позволило исследовать влияние на понимание слова специфических особенностей каждой формы афазии. Вербальный материал эксперимента состоял из групп слов, при этом каждая группа включала в свой состав: 1) тестовое слово, 2) слово, семантически близкое к тестовому, 3) слово, фонологически близкое к тестовому, 4) слово, не связанное с тестовым ни по звучанию, ни по значению (нейтральное). Между связанными определенным образом словами не должно было наблюдаться других связей. Все слова одной группы относились к одной грамматической категории и имели одинаковую длину — количество слогов и морфем. Все слова одной группы относились к среднечастотным. Имеющиеся различия в нарушении понимания слов позволили оценить роль и этого параметра при анализе результатов. Для нашего эксперимента мы выбрали 25 групп существительных и 10 групп глаголов (всего 140 слов). Среди вербальных стимулов были односложные, двусложные и трехсложные слова.

В I серии эксперимента мы ставили перед собой задачу выявления механизмов и структуры нарушения понимания отдельного слова при различных формах афазии. Были подобраны картинки, соответствующие тестовому слову каждой группы. Эксперимент I серии состоял из 2 опытов: на понимание существительных и на понимание глаголов. Процедура эксперимента в I серии была следующей: испытуемый должен был производить выбор из двух стимулов — перед ним на столе лежала картинка, соответствующая тестовому слову, и пустая карточка. Психологический смысл пустой карточки заключается в материализации возможного отсутствия картиночного аналога звучащему слову. Наличие пустой карточки снимает элемент неуверенности при ответе, организует поведение больного. Испытуемому предъявлялись слова соответствующей группы на слух. Затем менялась картинка и предъявлялись слова следующей группы в случайном порядке.

Во II серии эксперимента перед исследованием ставились специальные задачи: 1) изучение влияния расширенного зрительного поля (количества картинок) на понимание отдельного слова при афазии, 2) исследование характера семантических замен. Был использован тот же вербальный материал, что и в I серии, только соотнесение звучащего слова испытуемым приходилось производить с 5 зрительными стимулами — четырьмя картинками в соответствии с четырьмя словами группы и пустой карточкой, то есть перед испытуемым помещались на столе 4 картинки и пустая карточка, затем пo очереди произносились все 4 слова группы, фиксировалась правильность выбора картинки — понимания слова.

Измерялось нарушение понимания слова в обеих сериях по двум критериям: с помощью секундомера отмечалось латентное время реакции (время понимания), проводился подробный количественный и качественный анализ допускаемых ошибок.

В эксперименте приняли участие 63 испытуемых: 20 взрослых здоровых испытуемых (2 контрольные группы по 10 человек) и 43 больных с афазией. I контрольная группа испытуемых участвовала в отборе методического — вербального и картиночного материала. Все слова и картинки, которые вызвали сомнения у данной группы испытуемых, были исключены из методики. Больные с афазией на основании нейропсихологических заключений были разделены на 6 групп: 5 испытуемых с динамической афазией, 7 — с эфферентной и 9 — с афферентной моторными афазиями, 6 — с сенсорной, 10 — с акустико-мнестической и 6 — с семантической афазиями.

В ходе эксперимента было обработано 29 680 ответов. Анализ полученных результатов позволил выделить несколько типов ошибок: грубые ошибки понимания — парагнозии без видимой связи с тестовым словом, литеральные и вербальные парагнозии. При обработке полученных данных подсчитывалось среднее время понимания слова, индексы нарушения понимания слова, удельный вес каждого типа ошибок. Для изучения статистической достоверности различий между полученными рядами данных использовался критерий Уайта, который применяется для оценки несопряженных наблюдений количественных признаков в выборках как одинакового, так и разного объема.

Полученные данные показали, что для контрольной группы испытуемых эксперимент не представляет никаких трудностей, испытуемые этой группы не допускали ошибок понимания, время понимания в обеих сериях не превышало одной секунды.

Нами было выявлено нарушение понимания слова при динамической афазии. Ошибки в основном допускались при понимании тех слов, которые обозначают действия (глаголов), при этом подавляющее большинство ошибок носило характер вербальных парагнозий. Влияние длины слова на его понимание при динамической афазии не было выявлено в нашем эксперименте. Известные при данной форме афазии дефекты устной речи, такие как нарушение активного высказывания, «глагольная слабость», сочетаются с негрубыми, но отчетливыми трудностями понимания отдельного слова.

При эфферентной моторной афазии, центральным механизмом которой является инертность возникающих стереотипов, также выявляется нарушение понимания отдельного слова: отмечаются дефекты понимания как существительных, так и глаголов, но нарушение понимания глаголов выражено отчетливее. На фоне различных типов ошибок, допускаемых испытуемыми этой группы, преобладают вербальные парагнозии. Влияние длины слова на его понимание при эфферентной моторной афазии, так же, как и при динамической, выявлено не было.

Рассматривая те данные, которые были получены в группе больных, страдающих афферентной моторной афазией, мы пришли к выводу, что понимание отдельного слова в данном случае выражено грубее, чем при двух уже рассмотренных формах афазии. В этой группе больных отмечалось нарушение понимания как существительных, так и глаголов, хотя и здесь преобладало нарушение понимания глаголов. При выполнении заданий эксперимента встречались ошибки различных типов: значителен процент литеральных парагнозий, что связано с первичным дефектом, лежащим в основе данной формы афазии — нарушением кинестетического анализа. Однако трудности различения слов, близких по значению, преобладают, видимо, происходят смысловые перестройки, вторично возникающие из-за дезинтеграции всей речевой деятельности больного с афазией. Выраженным оказалось влияние длины слова на его понимание при данной форме афазии: проще всего для понимания двусложные слова, самыми трудными оказались короткие слова, состоящие из одного закрытого слога.

Дефекты понимания речи при сенсорной афазии хорошо известны в афазиологии и описаны многими авторами. В нашем эксперименте был еще раз подтвержден этот факт. Было обнаружено, что и испытуемым данной группы труднее понимать глаголы по сравнению с существительными. Хотя здесь процент ошибок фонологического характера очень высок (выше, чем во всех остальных группах), трудности различения близких по значению слов преобладают. Как и при афферентной моторной афазии, больным данной группы труднее всего понимать короткие односложные слова, которые, видимо, несут недостаточную звуковую информацию, не обладая ею в достаточной или же в избыточной степени, что помогает выдвинуть гипотезу о роли значения слова при нарушенном звукоразличении для более точного и быстрого понимания его.

При акустико-мнестической афазии также был подтвержден феномен нарушения понимания слова. Оказалось более выраженным нарушение понимания слов, обозначающих действия, по сравнению со словами, обозначающими предметы. Как и в других группах испытуемых, страдающих афазией, мы получили преобладание вербальных парагнозий, т.е. больным труднее различать слова, близкие по значению. Увеличение длины слова при данной форме афазии приводит к ухудшению его понимания.

В группе больных с семантической афазией также выявилось нарушение понимания речи на уровне отдельного слова. Эти дефекты выражены не так грубо, как, например, при сенсорной или же акустико-мнестической афазиях, но носят отчетливый характер. Больше страдает понимание глаголов. При практическом отсутствии ошибок звукоразличения выявляются вербальные парагнозии. Негрубо выражено ухудшение понимания слова с увеличением его длины.

Во II серии эксперимента был получен следующий основной результат: было обнаружено, что увеличение объема зрительного поля (количества картинок) не приводит к облегчению процесса понимания отдельного слова, как можно было предположить, а затрудняет его, что выражается в увеличении времени понимания. Отметим, что в контрольной группе взрослых здоровых испытуемых не было различий во времени понимания звучащего слова в I и II сериях эксперимента. Характер допускаемых испытуемыми с афазиями ошибок, их абсолютные показатели и распределение по типам не отличаются от тех данных, которые были получены в I серии эксперимента.

Условно разделив вербальные парагнозии, выявленные у больных с разными формами афазии, на ошибки, связанные с «сужением» или же «расширением» значения слова, мы обнаружили у больных с так называемыми «передними» формами афазии тенденцию к «сужению» значения слова, в то время как при «задних» формах афазии отмечалось преобладание «расширения» значения слова.

Таким образом, в ходе нашего исследования было выявлено влияние специфических особенностей разных форм афазии на процесс понимания отдельного слова, что выразилось в характере допускаемых ошибок, их распределении по типам, в степени выраженности процесса нарушения понимания речи. Однако был получен факт существования общих симптомов нарушения понимания слова, которые имеют место при различных формах афазии. К ним относится, во-первых, более выраженное нарушение понимания глаголов по сравнению с существительными, что объясняется различной внутренней структурой глагола и существительного и разной их ролью в процессе речепроизводства и речевосприятия. Глагол является более емкой частью речи с более сложной смысловой структурой, неся на себе свойство предикативности, глагол практически может отождествляться с целым высказыванием. Другим симптомом, общим для различных форм афазии, является нарушение понимания близких по значению слов.

Изучение влияния фактора частотности на понимание слова позволило нам сделать заключение о том, что для фонологического уровня слова этот параметр не играет решающей роли в процессе понимания, но на семантическом уровне влияние частотности выражено отчетливо, что еще раз позволяет говорить о связи частотности слова, прежде всего, с его семантической организацией.

Результаты, касающиеся влияния длины слова на его понимание при афазии, оказались также интересными. Так, при динамической, эфферентной моторной и семантической афазиях увеличение длины слова в нашем эксперименте не оказывало влияния на его понимание. При акустико-мнестической афазии, как и следовало ожидать, увеличение длины слова ухудшает его понимание. При сенсорной и афферентной моторной афазиях самыми трудными для понимания оказались короткие слова, состоящие из одного закрытого слога, видимо, несущие слишком малую звуковую информацию для выдвижения гипотезы об их значении в условиях дефицита звукоразличения.

Основные результаты исследования представлены на рис. 1, 2 и 3.

Рис. 1.
Средние индексы (У) нарушения понимания существительных и глаголов при разных формах афазии (I серия)

Рис.
2. Распределение удельных весов (D) типов ошибок при разных формах афазии в опыте на понимание существительных (I серия)

Рис. 3.
Влияние объема зрительного поля на среднее время понимания слова (tср в сек.) в разных группах больных
Наши данные могут внести определенный вклад в изучение процесса понимания звучащей речи, еще раз обращая внимание исследователей на важную роль моторных (как кинестетического, так и кинетического) звеньев в его структуре. При анализе воспринимаемой человеком звучащей информации необходимо учитывать главенствующую роль ее семантических характеристик, а также то, что частотность слова связана прежде всего с его семантической организацией.

Выделение нарушения понимания отдельного слова как общего для различных форм афазии симптома, на наш взгляд, интересно с точки зрения нейропсихологии, так как позволяет уточнить синдромы различных форм афазии с учетом тех специфических особенностей изученного нами процесса, которые связаны с центральными механизмами, лежащими в основе каждой из форм афазии.

Результаты нашего исследования имеют не только теоретическое значение, позволяя уточнить и углубить представления о механизмах нарушения импрессивной речи при афазии, об иерархии отдельных компонентов слова в процессе его понимания. Наши данные найдут применение в практике нейропсихологической диагностики локальных поражений мозга и реабилитации больных с афазией в ходе разработки новых, более эффективных методов диагностического обследования и восстановительного обучения больных с афазией.

Выводы

1. Нарушение понимания отдельного слова имеет место при всех исследованных нами формах афазии: динамической, эфферентной и афферентной моторных, сенсорной, акустико-мнестической и семантической.

2. При всех формах афазии выявляются трудности понимания слов, близких по семантическим характеристикам.

3. При всех формах афазии обнаруживается худшее понимание глаголов по сравнению с существительными, что можно объяснить сложной семантической структурой глагола и его особой ролью в процессе речепроизводства и речевосприятия.

4. Влияние специфических механизмов разных форм афазии на понимание слова выражается в разной степени нарушения изучаемого процесса, а также в распределении различных типов ошибок.

5. Длина слова не влияет на его понимание при динамической, эфферентной моторной и семантической афазиях. Увеличение длины слова отрицательно сказывается на его понимании при акустико-мнестической афазии. При афферентной моторной и сенсорной афазиях наиболее трудны для понимания короткие односложные слова.

6. На уровне звукоразличения параметр частотности значимо не влияет на понимание слова, на уровне выбора значения слова легче всего понимаются слова с высокой частотностью.