14. Восстановление речевой функции у инвалидов с разными формами 70 афазии

Формы афазии

В первые дни после нарушения мозгового кровообращения речевые расстройства у больных могут проявляться в форме афазии тотальной

: больной не говорит и не понимает обращенной к нему речи. Тотальная афазия через несколько дней или недель может смениться
сенсорной
или
моторной афазией
: больной начинает понимать обращенную к нему речь, но общается с окружающими при помощи речевого «эмбола» — стереотипно повторяющегося звукосочетания, слога или слова, иногда хорошо интонируемого.

Существует несколько форм афазии

, однако можно выделить две основных
формы афазии
:

• сенсорную
• моторную

Афазия и речь: виды

Существует несколько классификаций афазии. По одной из этих классификаций афазии подразделяют на следующие клинические варианты:

• Тотальная – в данном случае пострадавший абсолютно не понимает обращённую к нему речь и сам не может обращаться к окружающим. Такая форма возникает в первые дни после серьёзных повреждений головного мозга, например, при обширном остром нарушении мозгового кровообращения.

Сенсорная или моторная афазия – возникает в более отдалённые период после поражения нервной ткани головного мозга. Пациент осознаёт обращённую к нему речь, но при этом у его собственной речи формируется так называемый «речевой эмбол» — многократно повторяющееся, звуковое сочетание или слова, произносимые с различной интонацией.

• Сенсорная афазия Вернике – форма афазии при которой происходит нарушение понимания речи, при этом способность говорить сохранена. Больной говорит много непрерывно, однако, сам не осознаёт смысла сказанного.
• Моторная афазия Брока – характеризуется нарушением способности говорить при одновременном сохранении понимания речи как чужой, так и своей.

Самой популярной классификацией в Российской Федерации является классификация А.Р. Лурии, который выделяет следующие типы афазий:

• Динамическая – характеризуется дефектом внутренней речи и невозможностью её оформления, высказывания и реализации. Возникает в результате травматизации префронтальной области левого полушария.
• Афферентная моторная афазия – проявляется при поражении теменной и задне-центральной области корковых структур. Ключевой дефект заключается в невозможности правильно подобрать нужный звук для корректного произношения слова. Т.е. пациент не способен отличит близкие по произношению звуки.
• Эфферентная моторная афазия или афазия Брока. Проявляется «телеграфным» стилем высказывания и проблемами переключения с одного слова на другое, так же возникают трудности в чтении и письме. Возникает при травме нижних отделов коры больших полушарий – так называемого речевого двигательного центра Брока.
• Афазия Вернике или сенсорная афазия – заключается в потере способности восприятия звуковой стороны речи. Амнестическая афазия – проявляется сложностями при определении названия предмета несмотря на то, что пациент знает для чего нужен этот предмет и как им воспользоваться. Возникает при травматизации теменно-височной области. Амнестическую афазию подразделяют на три формы: акустико-мнестическая, оптико-мнестическая и номинальная. Акустико-мнестическая форма характеризуется проблемами запоминания поступающей информации, значительно уменьшается объём памяти и тормозится слухо-речевое восприятие. При оптико-мнестической афазии поражается зрительная память. Номинальная афазия также проявляется сложностями называния предмета, а также является одним из симптомов болезни Альцгеймера.
• Семантическая афазия – основной дефект этой формы афазии проявляется в нарушении анализа речевых конструкций и синтеза речи.

По зарубежной литературе выделяется ещё одна классификация:

1. Неплавная афазия – проявляется затруднением произношения предложений и возникает при травматизации передних долей полушарий головного мозга.
2. «Задняя» афазия – характеризуется сохранением плавной и понятной речи. Возникает при повреждении задних отделов полушарий.

Сенсорная афазия

Сенсорная афазия Вернике

— это нарушение понимания речи, как чужой, так и собственной при сохранении способности говорить. Возникает при повреждении левой височной доли головного мозга. Как правило больной говорит довольно охотно и много, однако в связи с утратой понимания того, что он слышит, он не понимает ни себя, ни окружающих.
Форма сенсорной афазии
характеризуется двумя основными чертами:

• речь больного непонятная окружающим ввиду отсутствия в ней смысла (непонимание собственной речи приводит к потерю контроля над ней, больной изобретает новые слова, заменяет буквы или слоги в существующих, меняет слова местами, произносит несвязные между собой вереницы слов и предложений)
• речь окружающих и собственная непонятна больному (в связи с нарушением восприятия звука, потерей различия звукового состава слов, больной не понимает смысла в том, что он слышит)

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ НА РАННЕМ ЭТАПЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Инсульт (синоним — острое нарушение мозгового кровообращения) — это гибель участка головного мозга, связанная с прекращением его кровоснабжения. Нарушение кровоснабжения отдельных участков мозга приводит к появлению афазии. Афазия бывает различных форм и степени тяжести — от незначительных затруднений в артикуляции или названии предметов до полной потери понимания речи или речевого выражения мысли. В первые дни после нарушения мозгового кровообращения речевые расстройства у больных проявляются в форме тотальной афазии: больной не говорит и не понимает обращенной к нему речи. При тотальной афазии пациенту непонятны письменная и устная речь. Обычно поражение локализовано в области левого полушария, и оно довольно обширное.

Если тотальная афазия обусловлена сосудистым генезом, то нередко у пациентов наблюдается тенденция к медленному восстановлению речи. В этом случае, вид речевых нарушений может быть схожим с афазией Брока, или некоторыми другими типами этого заболевания. Обычно, возникновение тотальной афазии происходит в результате инсульта, когда одновременно поражен сенсорный и моторный отдел речи. Данный процесс захватывает всю область мозговой средней артерии. Тотальная афазия через несколько дней или недель может смениться грубой моторной афазией: больной начинает понимать обращенную к нему речь, но общается с окружающими при помощи речевого «эмбола» — стереотипно повторяющегося звукосочетания, слога или слова, иногда хорошо интонируемого.

Логопедические занятия при тотальной афазии начинают с восстановления понимания речи на слух. Методика стимулирования понимания речи на слух для больных с тотальной афазией основана на соотнесении ими интонаций с жестом, вызывании определенных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей интонаций. Для стимулирования понимания речи на слух больному с тотальной афазией предлагается выполнять по устной инструкции различные действия.

Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы.

Первый, связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей. Приемы и способы растормаживания в процессе обучения сводятся в основном к разнообразному активированию речевой деятельности и снятию тормозного фона. Больных настойчиво стимулируют посредством различных заданий к активному речевому общению. Используются следующие приемы и упражнения:

1. Порядковый счет от 1 до 10 — ти.

— Счет с любой произвольной цифры (от 5, 6 и т.д.).

— Выделяем цветом любую цифру (или две). Считаем от 1 до 10, но при

этом выделенные цифры произносим громко, остальные — шепотом (вполголоса).

— Те же самые приемы, только счет происходит в обратном порядке.

1. Называние дней недели.
2. Перечисление месяцев года.

Обходные методы предполагают произвольное освоение способом восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного упроченного в преморбидной речевой практике. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. Поэтому последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома. Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говоря, восстановительный эффект достигается за счёт введения новых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций. Восстановлению речи способствует:

1. вовлечение больного в простые неречевые виды деятельности, например:

— конструирование кубиков, складывание пазлов, срисовывание, рисование предметов, сюжетов и т.д..

— игра в лото, домино, игральные карты.

— раскладывание серийных картинок, сюжетов.

1. использование заданий, предполагающих понимание речи:

— показ частей тела,

— показ предметов, действий на картинках,

— выполнение простых инструкций.

1. стимулирование простых диалогов, требующих ответа одним – двумя словами или жестом.
2. стимулирование чтения и письма, предлагая такие задания, как :

— раскладывание подписей под картинками,

— работа с предметным лото,

— называние (или выбор из предложенных) цифр, букв,

— запись под диктовку (или выбор из предложенных) цифр, букв,

— письмо и чтение привычных и простых слов, фраз.

Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определённые задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии, степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи. Проведя логопедическое обследование больного с тотальной афазией, мы разработали индивидуальный план логопедической работы.

Пациент Е. 72 года. Острое нарушение мозгового кровообращения левой среднемозговой артерии от 31 марта 2014 года.

Нейропсихологическое логопедическое обследование.

Жалоб не предъявляет из-за сложности речевого нарушения.

Объективно:

1. Импрессивная речь: Ситуативно-бытовую речь понимает, понимание сложных лексико-грамматических конструкций затруднено. Латентный период выполнения заданий увеличен.

Экспрессивная речь: представлена «эмболом» (дввву).

Фонематический слух нарушен.

Орально-артикуляционный праксис нарушен.

Чтение и письмо в стадии распада.

Показ номинаций по картинкам осуществляет выборочно.

Автоматизированная, дезавтоматизированная речь нарушена.

1. Форма и положение языка по средней линии. Девиаций не обнаружено.

Глотание не нарушено.

Тонкие дифференцированные движения языка и звукопроизношение исследовать не удалось.

Тонус мышц языка повышен.

Заключение: эфферентно-афферентная моторная афазия. Сенсорная афазия. Нарушение речи I степени выраженности.

План работы:

1. Восстановление понимания обращенной речи: подпись под картинки; списывание; разложение картинок.
2. Преодоление орально-артикуляционной апраксии, работа с автоматизированными рядами (растормаживание)
3. Занятия неречевой деятельностью (решение примеров, домино, лото, классификации, исключение четвертого лишнего).

Таким образом, восстановление речи при тяжелых формах афазии включает в себя как стимулирование понимания речи на слух, так и растормаживание экспрессивной стороны речи.

Логопедическая работа при афазии – длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества врача, логопеда, пациента и его ближайшего окружения, причем восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьезном профессиональном уровне. Поэтому важен отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения и обучения. Следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на эффективность восстановления (возраст, преморбидный уровень, мотивация, наличие признаков левшества, соматические заболевания и их динамика).

Список использованной литературы:

1. Шорох – Троцкая, М.К. Стратегии и тактика восстановления речи. / М.К. Шорох – Троцкая. – М.: ЭКСМО Пресс, В.Секачев, 2001. – 432 с.
2. Шкловский, В.М., Визель, Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии, М.: «Ассоциация дефектологов», В Секачев, 2000. — 96 с.
3. Визель, Т.Г. Нейропсихологическое блиц-обследование — М.: В. Секачев, 2005.-24 с.

Моторная афазия

Моторная афазия Брока

— это нарушение способности говорить при сохранении способности понимать речь. Возникает при повреждении лобной доли головного мозга (двигательного речевого центра Брока). Больной с трудом произносит или не произносит слова, в основном произносит простые слова или по слогам. Основными чертами формы моторной афазии являются:

• речь больного плохо различима, однако чаще понятна и имеет смысл, сопровождается красноречивыми жестами (больному с трудом дается произношение и переход от одного слова к другому)
• речь окружающих для больного понятна хорошо

Определение понятия афазия

Дословно термин афазия переводится с греческого, как «не говорю». Как правило данная патология возникает у взрослого населения, но вполне возможно развитие у детей, речь которых более-менее успела сформироваться, то есть начиная с трёх лет и старше.

В клинической неврологической практике термин афазия имеет следующее значение – это нарушение речевой функции системного характера, заключающееся либо в частичной, либо в тотальной утрате сформированной речевой функции. Данное определение подразумевает под собой нахождение дефекта в центральной нервной системе, наличие поражения речевых зон коры больших полушарий и вытекающих отсюда нарушений речи, которые поражают как внутреннюю, так и внешнюю речь.

Клинически афазия может быть различной степени выраженности и как правило не является единственным или изолированным проявлением поражения головного мозга. При этом её развитие и тяжесть зависят от локализации и объёма поражения.

Лечение афазии

Лечение афазии

в большинстве случаев проходит успешно. Существуют специальные программы восстановления речи при разных формах афазии, которые носят дифференцированный характер. Логопед в процессе индивидуальной работы с больными афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно — педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт.

Лечение афазии

заключается отнюдь не только в восстановлении способности, но и в восстановлении пораженной части головного мозга, являющейся причиной расстройства речи.

Если у Вас или Ваших близких существуют проблемы с речью, запишитесь на консультацию к логопеду. В клинике «Ваше здоровье» прием ведет высококвалифицированный специалист, имеющий многолетний опыт работы по специальности «Логопедия» Ротберт Элла Борисовна, которая поможет подобрать оптимальную методику коррекции речи.

Выделяют несколько форм афазии, которые характеризуются нарушением либо понимания речи, либо ее воспроизведения. При тяжелых случаях афазии у человека нарушается способность как понимать окружающих, так и говорить. Это речевое расстройство чаще возникает у лиц пожилого возраста как следствие тяжелых мозговых заболеваний (инсульт, опухоли) либо травм мозга.

У детей афазию диагностируют, когда органическое повреждение мозга произошло после овладения ребенком речью. При этом афазия приводит к нарушению дальнейшего ее развития, иногда к распаду сформированной речи. Афазия часто приводит к глубокой инвалидизации.

Возможности компенсации речевых и психических нарушений у детей и взрослых резко ограничены. Взрослые с афазией, как правило, теряют профессию, с трудом адаптируются в быту. Непонимание окружающих, невозможность выразить свои желания вызывают нарушения поведения: агрессию, конфликтность, раздражительность.

Наконец, последним принципиальным моментом, положенным нами в основу восстановительной речевой работы, является принцип подбора слов по эмоциональной и семантической значимости их для больного, а не по принципу фонематической «легкости» для произношения.

Что может произнести больной, страдающий афазией? Всем известно, что нередко у больного, который не может произвольно произнести ни одного слова, сохраняются «речевые эмболы», достаточно сложные по своему фонематическому составу. А это значит, что больной (кроме единичных случаев афазии, в основе которой лежит тяжелейшая апраксия органов речи) может произнести весьма сложные фонематические сочетания. При тяжелой апраксии органов речи у больного не будет и речевого эмбола; он просто молчит или издает неартикулированные звуки. Иногда «эмболом» становится единичный слог. Однако при той форме афазии, которая характеризуется наличием словесных или фразеологических «речевых эмболов», расторможенным является только их пусковой и механизм, вся же остальная речевая система по каким-то причинам оказывается заторможенной. Значит задача заключается в том, чтобы растормозить речевую систему, притормозив «эмбол», который нередко, при недостаточно внимательном отношении к нему, превращается в «пусковой механизм» для любого высказывания.

Не оправдывается на практике и общепринятая точка зрения, будто губные согласные на первых этапах восстановительной работы «легче» для произношения, нежели переднеязычные. Наоборот, складывается впечатление, что переднеязычные чаще сохраняются при афазии, нежели губные. Во всяком случае, для многих больных на первых этапах восстановительной работы произнесение переднеязычных легче, нежели губных.

Тем не менее, это не значит, что одним больным следует давать слова, включающие одни переднеязычные звуки, а другим — с губным составом согласных. Приходится нередко видеть больных, которые, будучи не в состоянии произнести ту или иную фонему в слове, не имеющем для них семантически-эмоциональной значимости, без труда произносят его в значимом для них слове. Так, например, больная Р., 56 лет (в исходном периоде — тотальная афазия после повторного инсульта), совершенно не могла произвольно поднять язык к верхним зубам и не произносила заднеязычных в большинстве слов, а вместе с тем она чисто произносит «к» в словах «так» (в случае, если она довольна тем, как повторила слово) и «мука», если слово ей не удалось. Или больная Г., 47 лет, которая долго не могла произнести (найти артикуляцию) звука «ф», сразу нашла его произношение в словах «фермато» или «форте» (больная по профессии пианистка).

Методы лечения

Форма и причина афазии определяет лечебную тактику. Первоначально пытаются воздействовать на причину заболевания, например, онкология, воспаления, изменение мозгового кровообращения. Нужно понять, что при афазии восстановление речи занимает большой период, требует грамотного подхода. Комплексная терапия включает в себя как медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, так и логопедическое воздействие. Только при этих условиях возможна качественная коррекция речевых нарушений пациента.