Дизартрия – одно из самых распространённых речевых расстройств у детей

Дизартрия – тяжелое нарушение речи, сопровождающееся расстройством артикуляции, фонации, речевого дыхания, темпо-ритмической организации и интонационной окраски речи, в результате чего речь теряет свою членораздельность и внятность. Среди детей распространенность дизартрии составляет 3-6%, однако в последние годы прослеживается выраженная тенденция к росту данной речевой патологии. В логопедии дизартрия входит в тройку наиболее распространенных форм нарушений устной речи, по частоте уступая лишь дислалии и опережая алалию. Поскольку в основе патогенеза дизартрии лежат органические поражения центральной и периферической нервной системы, данное речевое нарушение также изучается специалистами в области неврологии и психиатрии.

Причины дизартрии

Наиболее часто (в 65-85% случаев) дизартрия сопутствует детскому церебральному параличу и имеет те же причины возникновения. В этом случае органическое поражение ЦНС происходит во внутриутробном, родовом или раннем периоде развития ребенка (обычно до 2-х лет). Наиболее частыми перинатальными факторами дизартрии выступают токсикозы беременности, гипоксия плода, резус-конфликт, хронические соматические заболевания матери, патологическое течение родов, родовые травмы, при рождении, ядерная желтуха новорожденных, недоношенность и др. Степень выраженности дизартрии тесно связана с тяжестью двигательных нарушений при ДЦП: так, при двойной гемиплегии дизартрия либо анартрия выявляется практически у всех детей.

В раннем детстве поражение ЦНС и дизартрия у ребенка может развиться после перенесенных нейроинфекций (менингита, энцефалита), гнойного среднего отита, гидроцефалии, черепно-мозговой травмы, тяжелых интоксикаций.

Возникновение дизартрии у взрослых, как правило, связано с перенесенным инсультом, травмой головы, нейрохирургическими операциями, опухолями головного мозга. Также дизартрия может встречаться у пациентов с рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом, сирингобульбией, болезнью Паркинсона, миотонией, миастенией, церебральным атеросклерозом, нейросифилисом, олигофренией.

Классификация дизартрии

В основу неврологической классификации дизартрии положен принцип локализации и синдромологический подход. С учетом локализации поражения речедвигательного аппарата различают:

• бульбарную дизартрию, связанную с поражением ядер черепно-мозговых нервов /языкоглоточного, подъязычного, блуждающего, иногда – лицевого, тройничного/ в продолговатом мозге
• псевдобульбарную дизартрию, связанную с поражением корково-ядерных проводящих путей
• экстрапирамидную (подкорковую) дизартрию, связанную с поражением подкорковых ядер головного мозга
• мозжечковую дизартрию, связанную с поражением мозжечка и его проводящих путей
• корковую дизартрию, связанную с очаговыми поражениями коры головного мозга.

В зависимости от ведущего клинического синдрома при ДЦП может встречаться спастико-ригидная, спастико-паретическая, спастико-гиперкинетическая, спастико-атактическая, атактико-гиперкинетическая дизартрия.

Логопедическая классификация основана на принципе понятности речи для окружающих и включает в себя 4 степени тяжести дизартрии:

1 степень (стертая дизартрия) – дефекты звукопроизношения могут быть выявлены только логопедом при специальном обследовании.

2 степень дефекты звукопроизношения заметны окружающим, но в целом речь остается понятной.

3 степень— понимание речи пациента с дизартрией доступно только близкому окружению и частично посторонним людям.

4 степень речь отсутствует или непонятна даже самым близким людям (анартрия).

Симптомы дизартрии

Речь пациентов с дизартрией невнятная, нечеткая, малопонятная («каша во рту»), что обусловлено недостаточной иннервацией мышц губ, языка, мягкого неба, голосовых складок, гортани, дыхательной мускулатуры. Поэтому при дизартрии развивается целый комплекс речевых и неречевых нарушений, составляющих суть дефекта.

Нарушение артикуляционной моторики у пациентов с дизартрией может проявляться в спастичности, гипотонии или дистонии артикуляционных мышц. Мышечная спастика сопровождается постоянным повышенным тонусом и напряжением мускулатуры губ, языка, лица, шеи; плотным смыканием губ, ограничением артикуляционных движений. При мышечной гипотонии язык вялый, неподвижно лежит на дне полости рта; губы не смыкаются, рот полуоткрыт, выражена гиперсаливация (слюнотечение); вследствие парезов мягкого неба появляется носовой оттенок голоса (назализация). В случае дизартрии, протекающей с мышечной дистонией, при попытках речи тонус мышц изменяется с низкого на повышенный.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии могут быть выражены в различной степени, в зависимости от локализации и тяжести поражения нервной системы. При стертой дизартрии наблюдаются отдельные фонетические дефекты (искажения звуков), «смазанность» речи». При более выраженных степенях дизартрии имеются искажения, пропуски, замены звуков; речь становится медленной, невыразительной, невнятной. Общая речевая активность заметно снижена. В самых тяжелых случаях, при полном параличе речедвигательных мышц моторная реализация речи становится невозможной.

Специфическими чертами нарушения звукопроизношения при дизартрии служат стойкость дефектов и трудность их преодоления, а также необходимость более длительного периода автоматизации звуков. При дизартрии нарушается артикуляция практически всех звуков речи, в т. ч. гласных. Для дизартрии характерно межзубное и боковое произношение шипящих и свистящих звуков; дефекты озвончения, палатализация (смягчение) твердых согласных.

Вследствие недостаточной иннервации речевой мускулатуры при дизартрии нарушается речевой дыхание: выдох укорочен, дыхание в момент речи становится учащенным и прерывистым. Нарушение голоса при дизартрии характеризуются его недостаточной силой (голос тихий, слабый, иссякающий), изменением тембра (глухостью, назализацией), мелодико-интонационными расстройствами (монотонностью, отсутствием или невыраженностью голосовых модуляций).

Ввиду нечленораздельности речи у детей с дизартрией вторично страдает слуховая дифференциация звуков и фонематический анализ и синтез. Трудность и недостаточность речевого общения могут приводить к несформированности словарного запаса и грамматического строя речи. Поэтому у детей с дизартрией может отмечаться фонетико-фонематическое (ФФН) или общее недоразвитие речи (ОНР) и связанные с ними соответствующие виды дисграфии.

Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации мышц речевого аппарата.

Дизартрия встречается и у детей и у взрослых. У взрослых в результате очагового поражения мозга может быть как афазия (распад речи), так и дизартрия (невнятная речь).

Причины:

Патогенез дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервной системы под влиянием различных неблагоприятных внешних (экзогенных) факторов, воздействующих во внутриутробном периоде развития, в момент родов и после рождения.

Перинатальные причины: к ним относят травмы женщины во время беременности, лекарственная и химическая интоксикация, инфекционные заболевания (краснуха, гепатит, паротит, грипп, оспа, ангина и т.д.). Несовместимость крови по резус фактору; анемия беременной, которая приводит к гипоксии плода, вредные привычки и наследственные заболевания.

Натальные причины: акушерская патология, стремительные или затяжные роды, неправильное предлежание плода, преждевременные роды, кровоизлияние в мозг ребенка, асфиксия, родовая травма.

Постнатальные причины: гемолитическая болезнь новорожденного (желтушка), неероинфекции, менингит, полиэнцефалит, опухоли головного мозга, нарушение кровообращения, черепно-мозговые травмы.

Среди причин важное значение имеют асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы, реже — нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, пороки развития нервной системы, на¬пример врожденная аплазия ядер черепно-мозговых нервов (синдром Мебиуса), а также наследственные болезни нервной и нервно-мышечной систем.

Механизмы дизартрии определяются локализацией и тяжестью поражения мозга. Нарушения звукопроизношения при дизартрии возникают в результате поражения различных структур мозга, необходимых для управления двигательным механизмом речи.

К таким структурам относятся:

1. Корковые отделы мозга. При поражении этих отделов развивается артикуляционная апраксия (нарушения движений, нет паралича, тонус мышц нормальный, но движения путаются). Кончик языка не может делать точных движений и поэтому произношение звуков упрощается.
2. Подкорковые структуры – экстрапирамидная система. Обеспечивает регуляцию мышечного тонуса, синхронность в работе дыхательного, голосового и артикуляционного аппарата, а так же обеспечивает выразительность речи.
3. Мозжечок отвечает за координацию движений.
4. Продолговатый мозг. В продолговатом мозгу находятся ядра черепно-мозговых нервов от которых начинает свое движение периферические нейроны – эти нейроны идут к мышцам речевого аппарата.
5. Пирамидные пути – корково-бульбарные пути, по которым импульсы проходят от коры к ядрам черепно-мозговых нервов. При их поражении развивается центральный паралич или порез (происходит повышение мышечного тонуса, усиление безусловных рефлексов и появление рефлексов орального автоматизма, врожденные рефлексы, которые со временем исчезают).
6. Периферические пути – бульбарно — мускулярные – это пути от ядер черепно-мозговых нервов к мышцам. Развивает периферический паралич (в результате поражения этого пути нервные импульсы к речевым мышцам не поступают, обменные процессы в них нарушаются, мышцы становятся вялыми, дряблыми, наблюдается атомия и атрофия, исчезают рефлексы с этих мышц).

Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии проявляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы. В легких случая имеются отдельные искажения звуков, «смазанная речь», в более тяжелых наблюдаются искажения, замены и пропуски звуков, страдает темп, выразительность, модуляция, в целом произношение становится невнятным.

При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь становится невозможной из-за полного паралича речедвигательных мышц. Такие нарушения называются анартрией (а — отсутствие данного признака или функции, артрон — сочленение).

Основные клинические признаки:

1. Изменение мышечного тонуса. Мышечный тонус может быть повышенным, либо сниженным и может быть меняющимся при экстрапирамидной форме.
2. Нарушение движений в речевом аппарате. Движения ограничены – это обусловлено наличием парезов и параличей. Так же может быть из-за резкого повышения мышечного тонуса. Ограничение подвижности мягкого неба нарушает изоляцию ротовой полости. В результате чего голос приобретает гнусавый оттенок.
3. Нарушение дыхания бывает из-за пареза дыхательной мускулатуры, а так же из-за изменения мышечного тонуса дыхательной мускулатуры, а еще из-за нарушения реципрокной иннервации (нарушение согласованности иннервации мышц синергистов и антагонистов). Нарушение дыхания проявляется в следующем: Х ритм дыхания, Х глубина, страдает координация дыхания и артикуляция.
4. Нарушение голосообразования проявляется в явление оглушения или озвончения звонких парных согласных звуков.

Формы дизартрии.

Различают следующие формы дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (или под¬корковую), мозжечковую, корковую.

Бульбарная дизартрия.

Является одним из проявлений бульбарного паралича, происходит поражение периферического звена кортико-мускулярного пути. Бульбарная дизартрия возникает при поражении ствола головного мозга, он же называется продолговатым мозгом. Кроме ядер черепно-мозговых нервов находятся ядра блуждающего нерва и дыхательный центр, поэтому если поражение происходит в перинатальный период, то состояние ребенка оказывается не совместимым с жизнью, потому что поражается дыхательный центр. Поэтому в детском возрасте бульбарной дизартрии не бывает, такие дети не выживают.

Причины бульбарного паралича: опухоли нижних отделов ствола мозга, энцефалиты, невриты вирусной и дифтерийной этиологии, а так же осложнения после воспаления среднего уха.

Проявления бульбарного паралича:

Расстраиваются произвольные и непроизвольные движения, Х акт глотания в виде попёрхивания, жидкая пища попадает в нос, это все обусловлено снижением или отсутствием глоточного рефлекса, так же расстраивается жевание, наблюдается гипомемия или амимия, проявляется в невозможности закрыть рот и удерживать его в таком положении. Так же наблюдаются двигательные расстройства, наблюдается атрофия мышц. И на основе этих симптомов проявляется бульбарная дизартрия.

Проявления бульбарной дизартрии:

Отмечается дисфония, глухой или гнусавый голос, что приводит к оглушению согласных и назализации всех звуков. Симптом диспросодии – потеря мелодичности речи.

Так же при бульбарной дизартрии наблюдается ограничение движений губ, языка из-за вялости, параличей и порезов. Язык неподвижно и расслабленно лежит в ротовой полости. При высовывании языка наблюдается дивиация, отклонения языка в сторону. Поэтому у такого бального речь не внятная, смазанная, замедленная, наблюдается многочисленные искажения звуков, особенно губных, из-за поражения лицевого и тройничного нерва, а все смычные согласные преобразуются в щелевые.

Псевдобульбарная дизартрия.

Возникает при двух стороннем поражении двигательного нерва корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола.

Проявления псевдобульбарного паралича:

Основное проявление гипертонус мышц. Так же наблюдаются порезы конечностей и нарушение чувствительности у них. При этой форме нарушаются только произвольные движения, непроизвольные остаются сохранными. При этом параличе наблюдаются такие насильственные явления как насильственный смех или плач, из-за не способностей контролировать эти движения. Так же наблюдается гиперлефлексия, поэтому усиливается глоточный рефлекс. При этой форме наблюдаются содружественные движения.

В речевой моторики мы видим все проявления спастического паралича: язык массивный, кончик также не выражен, язык оттянут назад с выгнутой вверх спинкой. При высовывании изо рта кончик загибается к подбородку, при этом быстро наступает истощение, и язык толчкообразно уходит в ротовую полость. При псевдобульбарной дизартрии так же наблюдается назализация, из-за гипертонуса мягкого неба. Голос хриплый, напряженный и наблюдается частичное озвончение. Дыхание короткое, шумное , спастическое из-за гипертонуса дыхательных мышц. Звукопроизношение нарушено с тенденцией преобразования щелевых звуков в смычные. Нарушаются наиболее сложные звуки, такие как шипящие (ш, ж), аффрикаты (ч, щ) и соноры (л, р).

Выделяют две формы: спастичная и паретичная.

Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности — спастическая форма псевдобульбар¬ной дизартрии. Реже на фоне ограничения объема произволь¬ных движений наблюдается незначительное повышение мы¬шечного тонуса в отдельных мышечных группах или понижение мышечного тонуса — паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях — почти полное их отсутствие.

Экстрапирамидная дизартрия.

Эту форму называют еще подкорковая дизартрия, потому что она обусловлена поражением подкорковых структур мозга. Причины те же что и при бульбарной и псевдобульбарной дизартрии.

Нарушение речи зависит от трёх факторов:

1. Резкое изменение мышечного тонуса.
2. Нарушение эмоционально-двигательной иннервации.
3. Проявление гиперкенезов, насильственные движения в речи, дыхании и т.д.

Нарушения при экстрапирамидной дизартрии:

Наблюдается недостаточное развитие подкорковых, двигательных автоматизмов. Так, например врожденный подкорковый автоматизм обеспечивающий голосоподачу не используется и мы можем наблюдать как происходит артикулирование без голоса.

При экстрапирамидной дизартрии слоги теряют фонетическую слитность и произносятся раздельно ( встреча – ф т р э ч а). Менющийся мышечный тонус зависит от эмоционального состояния, нет стабильной артикуляции и поэтому нет стабильных нарушений звукопроизношений. Так же нет постоянных нарушений фонаций. В спокойном состоянии ребенок будет говорить лучше, чем при посторонних. В состоянии эмоционального напряжения мышечный тонус резко повышается, и появляются насильственные движения. Так же из-за того что мышечный тонус постоянно меняется ребенку сложно удерживать артикуляторную позу, осознать и закрепить ее, поэтому возникают трудности при автоматизации звука.

Расстройства просодической стороны речи:

Страдает мелодика, интонация и темп речи, утрачивается эмоциональный оттенок речи. Речь становится монотонной, немодулированной, неритмичной в замедленном темпе. При произнесении предложения происходит затухание к концу фразы. Может наблюдаться такое явление как потеря импульса речи. Появляется внезапные остановки в речи, иногда больному трудно начать речь.

Гиперкинезы в речевой мускулатуре:

Речевой гиперкинез сопровождается утрированной мимикой, сопровождается гиперкинезом головы, тела и конечности. Если гиперкинезы наблюдаются в межреберных мышцах, то нарушается дыхание и голосообразование, нарушается плавность речи и появляются выкрик. Такие непроизвольные движения лицевых мышц, гримасы достаточно неприятны для окружающих и создают впечатление отсталого человека.

Мозжечковая дизартрия.

Обусловлено поражением мозжечка и его связи с другими структурами мозга. Основное проявление мозжечковой дизартрии – это нарушение координированных речевых движений.

В речевом процессе обнаруживаются следующие явления:

1. Гипо (избыточное) – или гиперметрия (недостаточное движения языка) – нарушение соразмерности. Движения языка либо слишком объемные, либо практически незаметные.
2. Ассинхронность дыхания, фонации и артикуляции.
3. Нарушение речевого дыхания.

При всех видах произвольного дыхания наблюдается респираторный тремор, дрожание мышц диафрагмы, именно поэтому речь становится замедленной, толчкообразной, нарушается ударение. Речь при мозжечковой дизартрии как скандированная речь. И соответственно нарушение речевого дыхания приводит к нарушению мелодики речи. В звукопроизношении страдает в первую очередь те звуки которые требуют точности и четкости артикуляторных движений, это переднеязычные звуки, губные и взрывные. Сознательное контролирование речи лишь ухудшает ее.

Корковая дизартрия.

Дизартрия, которая обусловлена поражением коры головного мозга.

При корковой дизартрии отсутствует парез или паралич, а так же не наблюдается дискоординация в работе речевого аппарата.

Основной симптом – это артикуляторная апраксия (нарушение произвольных движений) и некоторые нарушения просодики в виде замедленности темпа речи и нарушения интонации.

Различают афферентную и эфферентную корковую дизартрию.

При эфферентной корковой дизартрии поражение локализуется в нижних отделах прематорных полей доминантного полушария. Развивается кинетическая артикуляторная апроксия. В речи происходит распад ритмических слоговых структур. При этом нарастает напряженность речи и степень ее локализации. Темп речи замедляется, появляется персеверации и нарушения звукопроизношения.

Персеверации — это произношение одного звука много раз [п-п-п-пальто]. Если мы видим персеверации – это психическое нарушение. В звукопроизношении происходит замена щелевых на смычные, звонкие звуки заменяются глухими, мягкие на твердые, стечение согласных звуков упрощается, а аффрикаты расщепляются на составные звуки.

Афферентная корковая дизартрия наблюдается при поражении нижних отделов постцентральных полей. При этом развивается кинестетическая (ощущение) артикуляционная апраксия. И поэтому в речи смешиваются аппозиционные звуки. Больной не знает какой звук произнес (толи г, ш, с). При этом больной пытается найти правильную позу и эти поиски замедляют темп речи. При этом нарушен пальцевый праксис (мелкая моторика).

Все эти формы можно увидеть у взрослых, реже у детей.

Характеристика клинических форм дизартрии

Для бульбарной дизартрии характерны арефлексия, амимия, расстройство сосания, глотания твердой и жидкой пищи, жевания, гиперсаливация, вызванные атонией мышц полости рта. Артикуляция звуков невнятная и крайне упрощенная. Все разнообразие согласных редуцируется в единый щелевой звук; звуки не дифференцируются между собой. Типична назализация тембра голоса, дисфония или афония.

При псевдобульбарной дизартрии характер расстройств определяется спастическим параличом и мышечным гипертонусом. Наиболее ярко псевдобульбарный паралич проявляется в нарушении движений языка: большие трудности вызывают попытки поднять кончик языка вверх, отвести в стороны, удержать в определенном положении. При псевдобульбарной дизартрии затруднено переключение с одной артикуляционной позы на другую. Типично избирательное нарушение произвольных движений, синкинезии (содружественные движения); обильное слюнотечение, усиление глоточного рефлекса, поперхивание, дисфагия. Речь больных с псевдобульбарной дизартрией смазанная, невнятная, имеет носовой оттенок; грубо нарушено нормативное воспроизведение соноров, свистящих и шипящих.

Для подкорковой дизартрии характерно наличие гиперкинезов — непроизвольных насильственных движений мышц, в т. ч. мимических и артикуляционных. Гиперкинезы могут возникать в покое, однако обычно усиливаются при попытке речи, вызывая артикуляционный спазм. Отмечается нарушение тембра и силы голоса, просодической стороны речи; иногда у больных вырываются непроизвольные гортанные выкрики.

При подкорковой дизартрии может нарушаться темп речи по типу брадилалии, тахилалии или речевой дизаритмии (органического заикания). Подкорковая дизартрия часто сочетается с псевдобульбарной, бульбарной и мозжечковой формой.

Типичным проявлением мозжечковой дизартрии служит нарушение координации речевого процесса, следствием чего является тремор языка, толчкообразная, скандированная речь, отдельные выкрики. Речь замедлена и невнятна; в наибольшей степени нарушается произношение переднеязычных и губных звуков. При мозжечковой дизартрии отмечается атаксия (шаткость походки, нарушение равновесия, неловкость движений).

Корковая дизартрия по своим речевым проявлениям напоминает моторную афазию и характеризуется нарушением произвольной артикуляционной моторики. Расстройства речевого дыхания, голоса, просодики при корковой дизартрии отсутствуют. С учетом локализации поражений различают кинестетическую постцентральную корковую дизартрию (афферентную корковую дизартрию) и кинетическую премоторную корковую дизартрию (эфферентную корковую дизартрию). Однако при корковой дизартрии имеется только артикуляционная апраксия, тогда как при моторной афазии страдает не только артикуляция звуков, но также чтение, письмо, понимание речи, использование средств языка.

Мозжечковая дизартрия: структура дефекта

Мозжечок выполняет регулирующую функцию. Он отвечает за мышечный тонус, двигательные функции (равновесие, синхронизацию и координацию движений). Воздействует на артикуляционные и мимические мышцы, голосовые связки. Если же регулирующая функция органа нарушена, развивается мозжечковая форма дизартрии.

К речевым нарушениям добавляется и неврологическая симптоматика:

• десинхронизация и дискоординация движений;
• артикуляционная мускулатура работает несогласованно — речь становится скандированной, снижается точность артикуляционных движений;
• толчкообразное дыхание на фоне атаксии дыхательных мышц;
• гипотония мышц губ и языка — маленький пациент не может произносить мягкие согласные;
• гипотония мышц голосовых связок — звонкие звуки малыш выговаривает глухо;
• гипотония мягкого неба приводит к назализации голоса.

Такова особенность мозжечковой дизартрии (структуры дефекта): изолированно болезнь диагностируется редко.

Диагностика дизартрии

Обследование и последующее ведение пациентов с дизартрией осуществляется неврологом (детским неврологом) и логопедом. Объем неврологического обследования зависит от предполагаемого клинического диагноза. Наиболее важное диагностическое значение имеют данные электрофизиологических исследований (электроэнцефалографии, электромиографии, электронейрографии), транскраниальной магнитной стимуляции, МРТ головного мозга и др.

Логопедическое обследование при дизартрии включает оценку речевых и неречевых нарушений. Оценка неречевых симптомов предусматривает изучение строения артикуляционного аппарата, объема артикуляционных движений, состояния мимической и речевой мускулатуры, характера дыхания. Особое внимание логопед обращает на анамнез речевого развития. В рамках диагностики устной речи при дизартрии проводится исследование произносительной стороны речи (звукопроизношения, темпа, ритма, просодики, разборчивости речи); синхронности артикуляции, дыхания и голосообразования; фонематического восприятия, уровня развития лексико-грамматического строя речи. В процессе диагностики письменной речи даются задания на списывание текста и письмо под диктовку, чтение отрывков и осмысление прочитанного.

На основании результатов обследования необходимо разграничивать дизартрию и моторную алалию, моторную афазию, дислалию.

Логопедическое обследование

У пациентов с дизартрией неврологи проводят исследование общей моторики с помощью специальных тестов. Пациенту предлагают выполнить следующие задания:

• Одеться, обуться, раздеться, снять обувь;
• Пройти из угла в угол, размахивая обеими руками, остановиться, присесть, стать на носки;
• Поочерёдно попрыгать на правой, левой и на обеих ногах;
• Поднять руки вперёд, вверх, отвести назад, опустить вниз.

При этом необходимо врач регистрирует следующие показатели:

• Объём движений (полный, неполный);
• Точность выполнения (полная, неполная);
• Самостоятельность (полная или неполная, выполнение с помощью логопеда);
• Координация движений (правильная, неправильная или отсутствует);
• Чувство равновесия (имеется или отсутствует);
• Осанка (правильная или неправильная).

Невролог анализирует качественное состояние общей моторики: скованность, моторная напряжённость, расторможенность, повышенная двигательная активность.

Для того чтобы проверить мелкую моторику, врач предлагает пациенту сжать и разжать пальцы в кулак, кончиком большого пальца поочерёдно коснуться всех пальцев правой и левой руки, поднять обе руки ладонями к себе, широко расставив пальцы. Пациенту предлагают собрать мозаику, пирамидку, спички или горошины. При выполнении пациентом движений врач отмечает плавность, точность, нарушение темпа выполнения движений, невыполнение, наличие.

Затем невролог приступает к определению моторики артикуляционного аппарата. Расстройства подвижности органов артикуляции находятся в прямой зависимости от глубины поражения и формы дизартрии. Обычно диагностика выраженных форм псевдобульбарной дизартрии не вызывает трудностей, но определение стёртой дизартрии сопряжено со значительными трудностями. По этой причине неврологи проводят дополнительное обследование по выявлению паретичности мышц. Пациенту предлагают следующие тесты:

• Вытянуть губы «хоботком» (вместо этого у пациента с дизартрией наблюдаются хаотичные движения губами);
• Улыбнуться (улыбка при дизартрии ассиметричная, паретичная сторона рта остаётся почти неподвижной);
• Сделать язык широким (склонность к его сужению).

При паретической дизартрии пациент не может удержать кончик языка на верхней губе без помощи нижней. Может наблюдаться посинение, хаотичное подёргивание кончика языка, дрожание его мышц. У пациентов с дизартрией может нарушаться мимика. Они не могут наморщить лоб, надуть щёки. Двигательные расстройства особенно ярко проявляются при активном сокращении мышц лица.

Коррекция дизартрии

Логопедическая работа по преодолению дизартрии должна проводиться систематически, на фоне медикаментозной терапии и реабилитации (сегментарно-рефлекторного и точечного массажа, акупрессуры, ЛФК, лечебных ванн, физиотерапии, механотерапии, иглоукалывания, гирудотерапии), назначаемой неврологом. Хороший фон для коррекционно-педагогических занятий достигается применением нетрадиционных форм восстановительного лечения: дельфинотерапии, сенсорной терапии, изотерапии, пескотерапии и др.

На логопедических занятиях по коррекции дизартрии осуществляется развитие мелкой моторики (пальчиковая гимнастика), моторики речевого аппарата (логопедический массаж, артикуляционная гимнастика); физиологического и речевого дыхания (дыхательная гимнастика), голоса (ортофонические упражнения); коррекция нарушенного и закрепление правильного звукопроизношения; работа над выразительностью речи и развитием речевой коммуникации.

Порядок постановки и автоматизации звуков определяется наибольшей доступностью артикуляционных укладов на данный момент. К автоматизации звуков при дизартрии иногда переходят до достижения полной чистоты их изолированного произношения, а сам процесс требует большего времени и настойчивости, чем при дислалии.

Методы и содержание логопедической работы варьируются в зависимости от вида и тяжести дизартрии, а также уровня речевого развития. При нарушении фонематических процессов и лексико-грамматического строя речи проводится работа над их развитием, предупреждением или коррекцией дисграфии и дислексии.

Обследование артикуляционного аппарата

Изучение состояния артикуляционного аппарата включает обследование его анатомического строения и двигательной функции. Вначале врач наблюдает за мимической мускулатурой пациента в покое. Он обращает внимание на выраженность носогубных складок, их симметричность, открыт рот или закрыт. Смотрит, есть ли слюнотечение, оценивает характер линии губ и плотность их смыкания, обращает внимание на то, имеются ли насильственные движения (гиперкинезы) мимической мускулатуры.

Затем переходит к осмотру органов артикуляционного аппарата. В ходе обследования характеризует особенности строения и дефекты анатомического характера следующих органов:

• Губ
• Языка
• Мягкого и твёрдого нёба
• Зубов
• Челюстей

Исследование двигательной функции артикуляционного аппарата проводится при многократном повторении требуемого движения. Чтобы провести исследование двигательной функции губ, пациенту предлагается сомкнуть губы, округлить губы как при произношении звука «О», растянуть губы в «улыбке», поднять верхнюю губу вверх, опустить нижнюю губу вниз, многократное повторить произношение губных звуков б-б-б, п-п-п.

Исследование двигательной функции челюсти проводят вначале по показу, а затем по словесной инструкции. Пациенту предлагают выполнить следующие движения:

• Широко раскрыть рот, как при произнесении звука «а» и закрыть;
• Сделать движение нижней челюстью влево, затем вправо;
• Выдвинуть нижнюю челюсть вперёд.

Исследование объема и качества движений языка проводится с помощью следующих тестов:

• Положить широкий язык на верхнюю губу и подержать под счет от 1 до 5;
• Положить широкий язык на нижнюю губу и подержать под счет от 1 до 5;
• Переводить кончик языка поочередно из правого угла рта в левый угол, касаясь губ;
• Оттопырить правую, затем левую щеку языком;
• Высунуть язык «лопатой», «жалом».

Для исследования двигательной функции мягкого неба пациенту предлагают выполнить следующие действия:

• Широко открыть рот и чётко произнести звук «а» (в этот момент в норме мягкое нёбо поднимается);
• При высунутом между зубами языке надуть щёки и сильно подуть так, как будто задувается пламя свечи;
• Провести шпателем по мягкому нёбу (в норме должен появиться рвотный рефлекс).

Продолжительность и силу выдоха поверяют, попросив пациента сыграть на любом духовом игрушечном инструменте (дудочке, губной гармошке, флейте) или поддувать листок бумаги, пушинки. Логопед ставит диагноз «дизартрия» после всестороннего обследования пациента.

Прогноз и профилактика дизартрии

Только рано начатая, систематическая логопедическая работа по коррекции дизартрии может дать положительные результаты. Большую роль в успехе коррекционно-педагогического воздействия играет терапия основного заболевания, усердие самого пациента-дизартрика и его близкого окружения.

При этих условиях на практически полную нормализацию речевой функции можно рассчитывать в случае стертой дизартрии. Овладев навыками правильной речи, такие дети могут успешно обучаться в общеобразовательной школе, а необходимую логопедическую помощь получают в поликлиниках или на школьных логопунктах.

При тяжелых формах дизартрии возможно лишь улучшение состояния речевой функции. Важное значение для социализации и образования детей с дизартрией имеет преемственность различных типов логопедических учреждений: детских садов и школ для детей с тяжелыми нарушениями речи, речевых отделений психоневрологических стационаров; содружественная работа логопеда, невролога, психоневролога, массажиста, специалиста по лечебной физкультуре.

Медико-педагогическая работа по предупреждению дизартрии у детей с перинатальным поражением головного мозга должна начинаться с первых месяцев жизни. Профилактика дизартрии в раннем детском и взрослом возрасте заключается в предупреждении нейроинфекций, травм головного мозга, токсических воздействий.

При «стертой дизартрии» наблюдается

• Незначительные нарушения разборчивости речи;
• Смазанное, нечеткое звукопроизношение;
• Свистящие, шипящие и/или сонорные звуки нарушены по типу искажения;
• Смазанность речи увеличивается при увеличении речевой нагрузки;
• Недостатки речевого дыхания (учащенное, неглубокое);
• Слабая модулированность голоса;
• Нерезкие нарушения тонуса мышц языка, иногда губ;
• Незначительное снижение объема и амплитуды артикуляционных движений (в некоторых случаях);
• Легкая саливация;
• Повышение глоточного рефлекса.